腮腺良性肿瘤切除后并发症的防治

                    作者：郅克谦，温玉明，李龙江

【关键词】  腮腺良性肿瘤；腮腺切除术；味觉出汗综合征；并发症,

　　摘要：目的  探讨腮腺良性肿瘤切除后并发症防治的有效方法。方法  85例腮腺良性肿瘤随机分成2组，1组38例患者采用常规术式；2组47例患者采用保留腮腺嚼肌筋膜，保留耳大神经分支和胸锁乳突肌瓣整复术式。患者术后随访1年，每2个月随访1次。结果  微量淀粉碘试验，味觉出汗综合征的发生率和味觉出汗综合征症状持续时间在1组和2组间有统计学差异(P<0.05)。保留耳大神经后术区麻木症状较术前无明显改变。胸锁乳突肌瓣整复后耳垂区凹陷与术前比较不明显。结论  腮腺良性肿瘤切除时保留腮腺嚼肌筋膜、耳大神经分支和胸锁乳突肌瓣整复，可以有效预防味觉出汗综合征、耳垂区麻木症状和耳垂区凹陷。

　　关键词：腮腺良性肿瘤；腮腺切除术；味觉出汗综合征；并发症

　　腮腺肿瘤、炎症等常行腮腺浅叶或全叶切除术。手术通常采用S形切口，即自耳屏前方直向下，绕耳垂下方至颞乳突尖，再转向下经颌下区，在下颌角下方1.5cm处转向前行，至舌骨平面在腮腺嚼肌筋膜浅面将皮瓣掀起。术后并发症多为味觉出汗综合征、耳垂麻木和术后耳垂区凹陷[1]。味觉出汗综合征是腮腺手术后最常见的并发症，其发病率约70%[2]，目前尚无完全有效的方法。我们采用保留腮腺嚼肌筋膜、耳大神经和胸锁乳突肌瓣整复防治并发症的发生，收到较好效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  研究对象和分组  选择2001-2005年在西安大学医学院附属口腔口腔颌面外科和四川大学华西口腔医院口腔颌面外科因患腮腺肿瘤接受腮腺切除术的患者85例为研究对象，其中男性32例，女性53例，男女比为1∶1.66。患者年龄14-68岁，平均为35.2岁。主要病理类型： 腮腺多形性腺瘤67例，血管瘤12例，肌上皮瘤6例。所有腮腺肿瘤均未侵犯腮腺嚼肌筋膜，手术均为腮腺部分或全叶摘除。将85例患者随机分为2组，1组：38例患者采用常规术式；2组：47例患者采用保留腮腺嚼肌筋膜、耳大神经分支和胸锁乳突肌瓣整复术式。患者术后随访1年，每2个月随访1次，随访内容包括医生检查有无肿瘤复发、问卷调查和微量淀粉碘试验。

　　1.2  手术方法  采用从耳屏前颧弓根部下方起始，纵形向下，绕耳垂弧形向下至下颌角的类“S”形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，直达腮腺嚼肌筋膜下深层，然后翻瓣，将腮腺嚼肌筋膜保留在皮瓣上。若肿瘤侵及腮腺咬肌筋膜，不保留该区筋膜。继续解剖、分离面神经及耳大神经，切断并结扎耳大神经至腺体的分支，保留耳大神经至耳颞区及枕部的分支。然后采用胸锁乳突肌上1/3矩形瓣整复耳垂区，防止耳垂和耳后区发生组织凹陷。关闭创面之前，腮腺部分切除者要严密缝合腺体，避免出现涎瘘。腮腺嚼肌筋膜若有缺损或穿孔时，可直接对位拉拢缝合或用组织补片修补。分层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。放置引流条，加压包扎。

　　1.3  微量淀粉碘试验  实验时室内温度保持在24℃，排除因患者紧张、体温变化等因素引起正常皮肤出汗所造成的假象。取碘3g，蓖麻油20g，加入200mL无水酒精制成溶剂备用。将药液涂于患者手术侧的耳前区和耳下区皮肤，待干燥后再在该区域撒以少许淀粉，健侧作为对照。嘱患者咀嚼维生素C片，3min后观察患侧颞部是否有潮红与出汗现象。出汗可使淀粉和碘起化学反应而呈深蓝色，而且变色区范围与出汗量成正比。因此，可以根据微量淀粉碘试验确定有无味觉出汗综合征。阳性者根据颜色变化情况分为轻、中、重度。轻度为手术区域皮肤颜色与对照侧有轻微的改变；中度为手术区皮肤颜色已明显发生改变，但变化区域不超过2cm2；重度为手术区皮肤颜色明显发生改变，且变化区域已超过2cm2。

　　1.4  问卷调查  调查内容包括有无进餐时面部手术区出汗、潮红、耳垂区感觉有无降低、术后畸形程度及能否承受等。如有上述症状，记录症状出现的时间和持续时间，是否接受相关的治疗等。

　　1.5  统计学分析  所有数据采用SPSS10.0软件进行t检验和χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  患者的手术时间、随访和检测资料  85例患者中出现味觉出汗综合征主观症状的有21例 (24.7%)，其中1组17例(44.7%)，2组4例 (8.51%)，两组间比较有统计学差异(P<0.05)。85例患者中微量淀粉碘试验阳性的患者35例(41.18%)，其中1组为22例(59.89%)，2组为13例(27.66%)，两组比较有统计学差异(P<0.05)。味觉出汗综合征出现的持续时间，1组和2组比较有统计学意义(P<0.05)，表明保留腮腺咬肌筋膜可以明显降低味觉出汗综合征的发生。85例患者随访1年仅有3例患者出现肿瘤复发，复发率为3.53%，两组比较无统计学差异(P>0.05)

　　2.2  术后其他并发症的发生情况  面瘫的发生率两组间无统计学差异(P>0.05)。耳垂区的感觉障碍或降低在不保留耳大神经组为23例(60.52%)，在保留耳大神经组仅为3例(6.38%)，两组间比较有统计学差异。耳垂区凹陷发生率两组分别为55.26%和8.51%，比较有统计学差异(P<0.05)。术后出现涎瘘发生率两组间无统计学差异

　　3  讨论

　　味觉出汗综合征是腮腺肿瘤术后常见的一种后遗症，其可能机制为外伤或手术切断了分布于腮腺的副交感神经纤维和分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维，两神经断端经过一段时间后发生交叉再生联合，受味觉刺激并有咀嚼运动时，副交感神经兴奋，出现术区皮肤出汗和潮红现象。国外学者根据这个学说采用胸锁乳突肌瓣[3]、颞筋膜瓣[4]、前臂游离皮瓣[5]、大腿外侧的阔筋膜瓣[6]、生物材料[7]等作覆盖物，阻止两神经断端的游走或错位再生，从而预防味觉出汗综合征的发生，收到一定的预防效果。但是，这些肌瓣或阔筋膜取材时需要增加手术切口，术中创伤大，出血增多，术后遗留额外疤痕等，许多患者尤其是年轻患者不易接受。腮腺嚼肌筋膜来源于颈深筋膜浅层，具有致密、坚韧的特点，临床外伤和颈清扫术后严密缝合腮腺嚼肌筋膜可以防止涎瘘。因此，作者认为术中保留腮腺嚼肌筋膜可以隔离残余腮腺与皮下组织间的创面，阻断分布于腮腺的副交感神经纤维与分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维发生错向的交叉再生联合，达到预防味觉出汗综合征。本研究采用保留腮腺嚼肌筋膜的方法使患者味觉出汗综合征主观症状的发生率远低于不保留腮腺嚼肌筋膜患者，证实保留腮腺嚼肌筋膜能够预防味觉出汗综合征的发生。腮腺肿瘤手术后耳垂麻木多由于术中切断耳大神经所致，耳大神在腮腺下方分为两支，其中前支分布于腮腺区皮肤，后支分布于耳廓后面及乳突部皮肤[5，8]，因此术中保留耳大神经耳后支可以改善耳垂麻木之并发症。本研究保留耳大神经耳后支后，术区的感觉较术前无明显改变，部分患者术后出现较轻的麻木症状，随着时间的延长可完全恢复。表明术中保留耳大神经可防止耳垂区组织出现麻木，提高患者的术后生存质量。腮腺大部分腺体位于下颌升支后方，因而腮腺肿瘤切除后常出现耳垂区软组织凹陷，组织瓣填塞可减轻畸形的程度。目前，临床常用填塞耳垂区软组织凹陷的组织瓣包括颞浅筋膜瓣、二腹肌瓣、颈阔肌瓣和颊脂垫等。胸锁乳突肌瓣具有方便、创伤小的优势。本研究中采用胸锁乳突肌瓣填塞后，患者患侧面部外形的改变较未采用者轻，患者对术后面部外形基本满意。表明运用该瓣可以防止耳垂区的凹陷，取得较好的美学效果，提高了患者的生存质量。如果肿瘤位置表浅，保留腮腺嚼肌筋膜无法达到根治效果时，应该首先保证效果。另外，胸锁乳突肌瓣填塞腮腺肿瘤切除后的凹陷畸形后，可能影响观察肿瘤复发。临床腮腺肿瘤不主张术前活检，但术中冰冻有一定误诊率。因此，该术式有一定风险。本研究85例患者术后随访1年，有3例肿瘤复发，其复发率为3.53%，与国内外学者的报道基本相同[9]。面瘫的发生率为22.35%，与Moody等[10]报道一致。作者认为严格选择适应症，在腮腺良性肿瘤切除术中保留腮腺嚼肌筋膜、耳大神经和采用胸锁乳突肌瓣整复，能达到减少味觉出汗综合征的发生，防止耳垂区凹陷和术区感觉降低的出现，具有一定的临床应用价值。

　　：

　　[1]俞光岩. 口腔颌面部肿瘤 [M]. 北京:人民卫生出版社，2002:363373.

　　[2]Taylor SM, Yoo J, Matthews TW, et al. Freys syndrome and parotidectomy flaps: A retrospective cohort study [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 122(2):201203.

　　[3]Gooden EA, Gullane PJ, Irish J, et al. Role of the sternocleidomastoid muscle flap preventing Frey's syndrome and maintaining facial contour following superficial parotidectomy [J]. J Otolaryngol, 2001, 30(2):98101.

　　[4]Rubinstein RY, Rosen A, Leeman D. Frey syndrome: treatment with temporoparietal fascia flap interposition [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 125(7):808811.

　　[5]Teknos TN, Nussenbaum B, Bradford CR, et al. Reconstruction of complex parotidectomy defects using the lateral arm free tissue transfer [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(3):183191.

　　[6]Harada T, Inoue T, Harashina T, et al. Dermisfat graft after parotidectomy to prevent Freys syndrome and the concave deformity [J]. Ann Plast Surg, 1993, 31(3):450452.

　　[7]Dulguerov P, Quinodoz D, Cosendai G, et al. Prevention of Frey syndrome during parotidectomy [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999,125(8):833839.

　　[8]皮昕. 口腔解剖生 [M]. 北京：人民卫生出版社, 2003:165165.

　　[9]李树玲. 新编头颈肿瘤学 [M]. 北京：技术文献出版社，2004:478480.

　　[10]Moody AB, Avery CM, Taylor J, et al. A comparison of one hundred and fifty consecutive protidectomies for tumours and inflammatory disease [J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 1999, 28(2):211215.