异丙酚、吗啡或普通镇静剂对重症监护病房患者全身炎症反应综合征影响的比较
【关键词】 全身炎症反应综合征；重症监护病房；异丙酚；芬太尼；镇静
摘要：目的 比较异丙酚、吗啡或普通镇静剂对于外科重症监护病房(SICU)患者全身炎症反应综合征(SIRS)、机械通气时间及住外科ICU时间的影响。方法 采用前瞻性的研究方法。随机将113例住SICU的常规非感染术后患者及急性创伤患者分为3组，A组使用异丙酚加芬太尼持续静脉泵入；B组使用吗啡持续静脉泵入；C组使用杜冷丁加安定间断肌肉注射。结果 A、B、C组SIRS的发生率分别为41.18%、35.29%、82.35%，A、B组均明显低于C组(P<0.01)，前两组差异无统计学意义(P>0.05)。A组较B组和C组机械通气时间明显缩短(P<0.01)，住SICU时间缩短(P<0.05)。结论 使用异丙酚加芬太尼或使用吗啡进行有效的ICU长程镇静和镇痛，可以明显减低机体对打击的应激反应，减少SIRS发生率。尤其使用异丙酚较吗啡和普通镇静、镇痛明显缩短患者上机时间，缩短住SICU时间。
关键词：全身炎症反应综合征；重症监护病房；异丙酚；芬太尼；镇静
对外科重症监护病房(SICU)患者分组使用异丙酚、吗啡或普通镇静剂，将三种不同药物治疗方案下患者全身性炎症反应综合征(SIRS)的发生率、机械通气时间及住SICU时间进行比较，并作出评价。
1 材料与方法
1.1 病例选择 观察2年中住SICU的常规术后非感染患者及急性创伤的患者共113例，剔除脑外伤或昏迷的患者。采用前瞻性临床研究，在患者转入SICU时抽取事先准备好的信封(内装有分组案和推荐的药物使用剂量)，将患者随机分为A组(异丙酚+芬太尼持续静脉泵入，共39例)、B组(吗啡持续静脉泵入，共37例)和C组(杜冷丁及安定间断肌肉注射，共37例)。A组3例和B组2例有房颤，无法准确心率，故排除；A组2例，B组1例和C组2例在24h内因失血性休克二次手术，故排除；C组1例因入SICU不到24h死亡，排除。最后每组均为34例。A组：男性19例，女性15例，平均年龄(56±4.12)岁；B组：男性16例，女性18例，平均年龄(59±3.95)岁；C组：男性17例，女性17例，平均年龄(57±4.2)岁。各组性别及年龄均无明显统计学差异(P>0.05)。A、B、C三组普通术后患者各为20、22、22例，危重患者各为14、12、12例(P>0.05)。A组患者APACH Ⅱ评分(即急性生理及慢性健康评分Ⅱ)18±0.92，B组15±0.80，C组16±0.91，各组间无明显统计学差异(P>0.05)。A组患者接受机械通气的比率为72.22%，B组为68.18%，C组为74.42%，三组间无明显统计学差异(P>0.05)。
1.2 给药方法 A组：异丙酚0.3-4mg/(kg・h)、芬太尼0.3-4μg/(kg・h)，使用静脉微滴泵持续静脉泵入；B组：吗啡10-20mg/24h，使用静脉微滴泵持续静脉泵入；C组：杜冷丁25-50mg/次肌肉注射，安定10mg/次肌肉注射，必要时追加注射次数。所有药物剂量的选择，均需以最小剂量使患者Ramsay镇静等级始终保持在2级，而各组药物剂量随患者的镇静水平随时进行调整。对于A组和B组患者每4h评价1次镇静等级，随时调整剂量，以使患者达到Ramsay评分2-3级的镇静标准。C组患者则在患者主观感觉到疼痛时间段给予常规镇静、镇痛治疗。
1.3 观察指标 主要观查常规非感染患者术后及急性创伤患者入院后48h内SIRS反应的情况。为尽量排除感染造成的全身炎症反应对研究结果的影响，将观察时间限定在入SICU和发生院内感染的48h之间，故仅观察48h。各组均每24h评价患者满足SIRS的项目有多少，按SIRS诊断标准[1]，如满足两项或两项以上的记为(+)，满足一项或零项的记为(-)。同时统计分析接受机械通气的时间(d)和住SICU的时间(d)。
1.4 统计学分析 计数资料用χ2检验，计量资料结果用±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SIRS的发生率 A、B、C组SIRS的发生率分别为41.18%(14/34)、35.29%(12/34)、82.35%(28/34)，A、B组均明显低于C组(P<0.01)，而A、B组间无明显统计学差异(P>0.05)。
2.2 使用机械通气的时间 A组(24.9±2.97)h，B组(81.4±9.8)h，C组(79.6±10.9)h，A组与B组、C组比较均有明显的统计学差异(P<0.01)；B组与C组比较无显著统计学差异(P>0.05)。
2.3 平均住SICU的时间 A组(7.25±2.1)d，B组(11.5±4.04)d，C组(13.5±2.5)d，除B组与C组间无统计学差异外(P>0.05)，A组与B组、C组比较均有统计学差异(P<0.05)。
2.4 病死率 A组为23.5%，B组为20.6%，C组为23.5%，行χ2检验，各组间均无统计学差异(P>0.05)。
3 讨论
SICU患者通常暴露在各种医疗因素干扰的环境下，不仅包括疾病本身的内在因素，还包括各种频繁的肌肉及静脉药物注射、介入性操作、人工气道所产生的不适、呼吸机对抗以及嘈杂的环境等外界因素[2]。机体对于这些刺激的反应产生神经源性直接导致的损伤，这些最终都将导致系统性炎症反应综合征(SIRS)[3]，或称多脏器功能障碍综合征(MODS)。〖2〗西安大学学报（医学版）〖3〗第28卷1期〖2〗赵 明，周 峰，朱荟萍. 异丙酚、吗啡或普通镇静剂对重症监护病房患者全身炎症反应综合征影响的比较从病理生理的角度来看，当机体遭受强烈刺激时，交感肾上腺髓质系统和下丘脑垂体肾上腺皮质轴的强烈兴奋，导致体内儿茶酚胺的分泌增多，心率加快，糠原分解、脂肪动员，产生热量使体温升高；同时损伤细胞膜，使细胞内炎症介质释放，激发了一系列炎症瀑布反应，最终导致各系统功能发生障碍或衰竭。美国学者将多器官衰竭(MSOF)更名为SIRS或MODS，意在强调临床医生应将重点放在疾病的全过程，而不是最终结果。异丙酚(propofol)是一种新型快速短效的全麻药，其特点是起效快，持续时间短，苏醒迅速平稳，不良反应少。近年来该药已广泛用于临床各种麻醉及重症患者镇静。由于快速镇静，辅以芬太尼的镇痛，消除了外伤患者的紧张、疼痛，抑制交感肾上腺髓质系统的兴奋，使体内儿茶酚胺分泌减少，细胞内炎症介质释放减少，减轻了SIRS的发生。本研究结果表明：使用异丙酚+芬太尼持续静脉泵入(A组)或使用吗啡持续静脉泵入(B组)，将患者的镇静等级保持在Ramsay评分2-3分，能够较普通的间断肌肉注射杜冷丁及安定(C组)明显地减低患者发生SIRS的比率。但各组病死率却无明显统计学差异。这里需要提到的是，部分患者死于与原发疾病无关的并发症(如急性心肌梗死、急性肺栓塞等)，最终可能影响到各试验组患者的病死率。在使用异丙酚或吗啡行有效镇静、镇痛治疗后，是否能改善危重患者的病死率，还有待进一步扩大样本证实。异丙酚与吗啡或普通镇静镇痛药物在体内的代谢具有不同的特点。异丙酚是一种油乳剂型麻醉药物，静注后98%与血浆蛋白结合，分布容积为11-12L/kg，主要经肝脏代谢后由肾脏排泄，代谢产物无活性。由于异丙酚的分布容积大，可以很快从血浆中清除。所以，在静脉给予一个负荷剂量后患者立即进入镇静状态，一旦停药患者很快清醒，非常接近理想镇静药的标准。异丙酚配合芬太尼作为ICU患者的镇静镇痛药物，可以使医生更容易地控制患者神志以达到快速镇静、快速苏醒的治疗目的，从而使患者尽早脱离机械通气，脱离ICU这一耐药细菌环境，避免发生呼吸机相关性肺炎，减少发生难治性院内感染的机会。虽然在SIRS的发生率方面，A组与B组作为有效的静脉镇静镇痛治疗药物没有明显差异，但A组较B组或C组患者接受机械通气的时间和住SICU的时间明显地缩短。因此，在同样可以减少SIRS发生率的前提下，异丙酚将成为SICU常规非感染术后患者和急性创伤患者镇静镇痛治疗的首选药物。
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[1]American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis [J]. Chest, 1992, 101:1644.
[2]刘大为, 杜斌, 邱海波, 等. 危重病医学主治医生600问 [M]. 北京：北京医科大学/协和医科大学联合出版, 1998:530531.
[3]Adams HA. Analgesia and sedation on patients with sepsis syndrome [J]. Anaesthesist, 1995, 44(Suppl 3):S573.
