肾移植术后卡氏肺孢子虫肺炎1例报告并文献复习
作者：杨岚，孙忠民，于楠，丁小明，陈天君
【摘要】 目的 探讨肾移植术后卡氏肺孢子虫肺炎的临床特征、诊断方法及措施。方法 回顾分析1例确诊卡氏肺孢子虫肺炎并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的肾移植术后患者并结合分析。结果 肾移植术后，免疫抑制剂治疗3月，无原因发热、咳嗽，咳白粘痰；血巨细胞病毒抗体阳性，血白细胞计数低，胸部X?线及CT：两肺斑片状浸润影伴间质改变，治疗病情无改善。支气管肺泡灌洗液细菌培养为洋葱伯霍尔德菌，肺活检病理：卡氏肺孢子虫感染。予大剂量复方新诺明(SMZco)针剂，盐酸氨溴索、甲基强的松龙静脉注射，无创机械通气，调整免疫抑制剂应用等对症支持治疗17d治愈。结论 卡氏肺孢子虫肺炎是肾移植术后常见机会性感染疾病，易引起ARDS。早期诊断，静脉使用大剂量SMZco的综合治疗是减少病死率的有效方法。
【关键词】 器官移植；卡氏肺孢子虫肺炎；病理检查；治疗
卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia, PCP)是一种机会性感染疾病。PCP多发生于免疫功能缺陷或长期接受免疫抑制剂治疗者，最常见于AIDS、肿瘤化疗和器官移植患者。我们今年成功救治1例确诊为PCP并ARDS的肾移植术后患者。为提高肾移植术后PCP并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)的诊断和治疗水平，现结合文献报道如下。
1 临床资料
患者男性，35岁，教师。因“肾移植术后3月，发热、咳嗽3d”于2006年1月9日入院。患者系肾小球肾炎慢性肾功能不全(尿毒症期)，2005年10月在我院肾移植科行同种肾异体移植，手术2周后，肾脏功能完全恢复正常，给予他克莫司(FK506)0.12mg/(kg·d)，骁悉1.75g/d，强的松10mg/d三联免疫抑制剂治疗，按血药浓度调整药量，定期复查肾功、肝功均在正常范围。2006年1月7日，无明显原因出现发热，体温最高38.6℃，伴咳嗽、咳白色粘痰。口服阿莫西林、抗病毒冲剂等，仍咳嗽、发热。1月9日入住肾移植科，常规化验及肝、肾功能化验检查未发现异常；血巨细胞病毒抗体阳性；支原体、衣原体抗体阴性；痰细菌、真菌培养阴性。胸部X线平片及CT检查示两肺斑片状浸润影并肺间质改变。纤维支气管镜检查，行肺活检及支气管灌洗液培养。先后给予舒普深、复达欣、红霉素、利福霉素抗细菌，氟康唑抗真菌，更昔洛伟抗病毒治疗；皮下注射粒细胞集落刺激因子升高白细胞；输注白蛋白、脂肪乳、氨基酸营养支持及其他对症治疗。治疗8d，患者症状无改善，进行性气短，体温最高达40.2℃，血气分析结果为pH 7.499，PO2 39.8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PCO2 16.8mmHg，BE -7.2mmol/L，SO2 79%。转入呼吸加强医疗病房(RICU)。支气管灌洗液培养细菌，结果为洋葱伯克霍尔德菌；肺活检：环六亚甲胺银染色病理证实为卡氏肺孢子虫感染。给予无创机械通气，特治星抗感染，针对肺卡氏肺孢子虫感染应用SMZco，每日4.8g，分两次静脉注射，并口服碳酸氢钠碱化尿液。同时给予盐酸氨溴索，每日1000mg，分4次静脉注射，甲基强的松龙，每日两次，各40mg静脉注射(共5d)，丙种球蛋白每日15g，静脉输入(连用3d)。调整免疫抑制剂应用。治疗第4天后，患者体温降至正常，气短减轻。血气分析结果为pH 7.407，PO2 85.6mmHg，PCO2 35.9mmHg，BE -2.6mmol/L，SO2 96.5%。治疗第7天，改为面罩吸氧，血气正常，监测SO2波动在95%-97%；治疗第9天后，改为鼻导管吸氧，监测SO2波动在93%-96%。停止静脉使用SMZco，改为每次0.96g，每日两次口服。治疗第12天后，不吸氧安静状态下SO2波动在93%-95%，盐酸氨溴索减量至每日180mg，分3次静脉注射。免疫抑制剂应用为FK506每日2mg，骁悉每日1.0g，强的松每日10mg 。治疗第21天，复查血气正常，胸部CT示两肺纤维条索影，无肺泡炎症成分。出院休养，服用富露施每日1.8g，红霉素每日0.25g，免疫抑制剂应用同前。第45天复查胸部CT，两肺无明显异常。
2 讨 论
卡氏肺孢子虫(pneumocysis carinii, PC)简称肺孢子虫，广泛存在于人和其他哺乳动物的肺组织内，分滋养体与包囊。本虫为一种威胁人类健康的机会致病寄生虫，为真核单细胞生物，其分类地位尚未明确，过去认为属于原虫。最近有学者根据其超微结构和对肺孢子虫核糖体RNA 种系发育分析认为：肺孢子虫属真菌类[1]。1951 年Vanek 首次报告，在早产婴儿间质性浆细胞肺炎病例中查PC。由于最近数十年来广泛应用免疫抑制剂以及对恶性肿瘤患者进行化疗，本病较过去多见，已成为艾滋病患者和其他免疫缺陷者最常见地严重的呼吸系统机会性感染疾病 。
2.1 临床表现
呼吸系统症状主要为咳嗽，以干咳为主，可有少量粘痰，气促且进行性加重；全身表现为发热，多表现为中低度发热，可有高热或超高热，并有乏力、腹胀、消化不良等。体征包括紫绀，呼吸频率加快，两肺叩诊音变浊，呼吸音低，但很少能听到干、湿性啰音；并有心动过速等。
2.2 影像学特点
①胸部X线平片：初起表现为双肺门或双肺下叶对称或不对称炎性改变。病变进展可见全肺弥漫性毛玻璃样改变, 或结节状阴影, 或表现为间质性改变。②胸部CT：大多表现为斑片状阴影，其次可表现为毛玻璃样改变或间质性改变；高分辨CT(HRCT)可提高临床诊断率[2]。
2.3 实验室检查
支气管肺泡灌洗和肺灌洗(BAL)查孢子虫和滋养体对于临床怀疑PCP的患者早期诊断非常有效。有报道[3]，单独肺灌洗诊断肾移植术后严重肺部感染的确诊率可达67. 4%。Reichenberger [4]回顾5 年91 次BAL检查结果，PCP 占了22%；支气管镜检是临床的一项重要检查，它安全、可靠，患者耐受性良好，支气管镜下肺活检是确诊PCP的一个重要手段，确诊率可达86%-88%； CT 引导下肺活检可明显增加PCP 的诊断率。囊虫染色法常用环六亚甲胺银和免疫荧光抗体染色等。
2.4
在HIV阳性患者中，首选SMZco 120mg/(kg·d)连续用21d。对于肾移植后PCP患者, 推荐静脉应用SMZco, 待平稳后改用SMZco口服。Benedetti [3]指出，严重感染患者不必等确诊即可应用SMZco，可降低死亡率至12%。但应用SMZco 有一定的副作用, 如肝功能损伤，特别是对移植肾脏的影响，需口服或静脉使用碳酸氢钠碱化尿液。卡氏肺孢子虫等病原体感染均因患者自身免疫能力发生极端削弱后发生的机会性感染，在发病早期明确PCP诊断后，减少应用免疫抑制剂，同时可给予一定的免疫支持，以提高抗病原体能力。近年来，国外有众多DNA拓扑异构酶抑制剂抗PC的研究报道[5]，但作为抗寄生虫药物设计靶点的研究才初见端倪。
2.5 预防
PCP 在非AIDS 病患者中最多见于器官移植患者术后。据报道 肾移植术后发病率为2%-11%。PCP 的发病可能是初次感染，自愈后长期携带病原体，也可能是外源性再感染而发病，尚无定论。器官移植后发生PCP与免疫抑制方案有关[6]，特别是他克莫司(FK506) 的广泛使用，可增加PCP 的发病率。Hoaff 认为，年龄>55岁的患者，要尽量改三联用药为二联用药。肾移植术后发生PCP，更易为ARDS，病死率高达49%。虽然PCP好发于移植术后的3-6个月，但Reichenberger[4]指出，一年之后也不能排除PCP。因此，长期存活的肾移植受者仍须预防PCP感染。目前，PCP尚无有效的预防措施，唯一方法是移植后早期间断给SMZco口服。
【】
/[1/]董涛，王睿.卡氏肺孢子虫肺炎与药物选择研究进展 /[J/]. 国外医学呼吸系统分册，2005,25(11):846?853.
/[2/]Gulati M, Kaur R, Jha V, et al. High?resolution CT in renal transplant patients with suspected pulmonary infections /[J/]. Acta?Radiol, 2000, 41 (3):237?241.
/[3/]Benedetti E, Sileri P, Pursell KJ, et al. Treatment of severe pneumonia in kidney transplant recipients /[J/]. Transplant Proc, 2001, 33(7):3652.
/[4/]Reichenberger F, Dickenmann M, Binet I, et al. Diagnostic yield of bronchoalveolar lavage following renal transplantation /[J/]. Transpl Infect Dis, 2001, 3(1):2?7.
/[5/]田喜凤，卢思奇. DNA拓扑异构酶抑制剂及其抗卡氏肺孢子虫的研究进展 /[J/]. 寄生虫与医学昆虫学报, 2005, 12(1):52?56.
/[6/]EBPG expert group on renal transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long?term management of the transplant recipient /[J/]. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17(Suppl 4):36?39.
