胆石症伴隐性糖尿病患者围手术期护理

【摘要】  本文通过对临床98例胆石症伴隐性糖尿病(DM)患者进行术前健康，向患者解释DM有关知识，说明该病是因生物、社会、心理等多种因素，使体内胰岛素分泌不足引起，控制血糖，并对患者不同异常心理采用不同护理措施，从而减轻患者的心理压力，使患者能积极配合，接受手术，术后通过对可能出现的并发症采取积极有效的护理，如预防低血糖反应、进行饮食指导、活动指导、出院指导等使患者了解疾病有关知识，能正确地对待疾病，树立战胜疾病信心，消除各种不良心理反应，使手术时处于最佳心理状态，从而确保手术疗效。

【关键词】  胆石症伴隐性糖尿病；围手术期；护理

    随着人民生活水平的提高，糖尿病（DM）发病率在我国呈上升趋势。我科自2005年5月至2007年5月共收治胆石症手术患者306例，其中98例为隐性DM，占32%，现将胆石症合并隐性DM患者围手术期护理报道如下。

　　1  临床资料

    98例DM患者中男42例，女56例，年龄32岁~76岁，平均年龄52岁，行胆总管探查、胆囊切除、“T”型管引流术32例，胆总管探查、胆囊切除、“T”型管引流、胰腺引流术1例，胆囊切除65例。本组病例术前空腹血糖平均为8.78 mmol/L，尿糖++～+++；术后第2天空腹血糖平均值为12.78 mmol/L，尿糖++～+++；并发肺部感染、切口裂开2例，发生低血糖5例。1例术后自动出院，其余均治愈出院，平均住院时间为14 d。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  健康教育 

　　对于患者来说，手术面临的是开刀，大多数患者对手术会产生焦虑、紧张、恐惧不安、抑郁、消极、悲观等不良心理反应，特别对合并DM患者不良心理反应更严重。处于极度紧张实施手术是非常不利的，因为它可影响患者的睡眠、休息，使食欲减退，机体内分泌系统受损害，从而降低机体对病毒、细菌抵抗力，同时降低对手术耐受性，增加术后合并症发生机会。所以，作为护士术前对患者的健康教育及心理护理是很重要的，目的是使患者消除各种不良心理反应，使手术时处于最佳心理状态，保证手术顺利进行。DM健康教育：据报道50%的DM患者是在普查中发现［1］。临床发现手术治疗患者中约1/3患者术前检查发现为DM，患者对DM一无所知。为此，我们及时向患者讲解DM的基本知识，说明疾病是因生物、社会、心理等多种因素使体内胰岛素分泌不足引起糖、脂肪、蛋白质、水和无机盐代谢紊乱而导致血糖升高及排泄尿糖的一种慢性终身性疾病。如长期血糖控制不良可引起多种并发症，导致残疾和过早死亡［2］。通过各种方式宣传DM有关知识，并请病情恢复快的同种患者谈亲身体会，以鼓励其他患者配合治疗。

　　2.1.2  心理护理 

　　由于患者面临手术时得知患有DM，产生焦虑、悲观、烦躁等不良心理反应比一般手术患者更明显。因此，针对不良心理反应采用不同的心理护理，对焦虑、恐惧者给予耐心劝导、解释，取得患者信任，克服不良心理；对悲观忧郁者，增强战胜疾病信心；对烦躁不安者，耐心讲解DM需长期坚持治疗，不能操之过急，只要密切配合，病情能控制，从而减轻患者心理压力。

　　2.1.3  控制血糖 

　　查出有糖尿病者，应予降血糖治疗，待血糖控制后再行手术。术前血糖应控制在7.8 mmol/L以下，尿糖控制在－～+为宜。每日测血糖和尿糖，根据结果应用胰岛素。本组有23例患者需急诊手术，血糖14 mmol/L～18 mmol/L，采用10%葡萄糖注射液500 ml加胰岛素16 U加10%氯化钾10 ml静脉滴注，滴速从20滴/min开始，观察无不良反应时，再以40滴/min～50滴/min速度滴入。并随时复查血糖，调整胰岛素用量，待血糖控制在（7.8±0.5）mmol/L时行手术，取得满意效果。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  预防并发症 

　　DM患者因细胞免疫功能减退，机体抵抗力降低，术后易感染，并发症多，应加强基础护理。保持室内空气流通、清洁，限制探视，避免交叉感染；保持口腔清洁，术后鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防呼吸道肺部感染；保持大便通畅，避免用力，以免伤口裂开；切口渗血较多时需及时更换敷料，预防伤口感染；鼓励患者自行排尿，尽量避免导尿。女性注意会阴部消毒卫生，预防泌尿系感染；保持床单清洁、平整，注意保持皮肤清洁，早晚为患者进行全身温水擦浴，预防褥疮。观察肢端血运、足背动脉搏动等情况，及有无麻木与冷感，每晚为患者泡足，寒冷时注意保暖，预防足部并发症。

　　2.2.2  预防低血糖反应 

　　本组5例患者术后因禁食、行胃肠减压、输入胰岛素过量引起头晕、心悸、出汗、软弱、嗜睡等明显低血糖反应，即停用降糖药物，静脉推注50%葡萄糖注射液20 ml～40 ml，病情好转。因此，在注射胰岛素时需检查血糖，3次/d，尿糖，1次/d，以便随时掌握血糖变化，调整胰岛素用量。

　　2.2.3  饮食指导 

　　指导和患者及家属掌握饮食疗法，并嘱其长期坚持。严格定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，每日对糖、脂肪、碳水化合物的需要量，合理调整饮食中三大营养比例即蛋白质、脂肪、碳水化合物比例依次是15%、20%～25%、60%～70%［3］，并将1 d的热量按早餐1/5，中、晚餐各2/5分配。但必须注意术后的营养需求、食物的多样（指膳食中要包括谷类、薯类、动物性食物、蔬菜、水果等）。在数量和质量上要合理搭配，防止食品单一造成食欲下降，以致营养不良或发生低血糖；禁烟酒，少吃油炸食物，改变不良生活、饮食习惯；白糖、蜂蜜、果酱、马铃薯及加糖饮料等均应禁忌；注射胰岛素30 min后，必须保证患者进食。

　　2.2.4  活动指导 

　　术后活动可促进伤口愈合和机体功能恢复，预防术后肠粘连等并发症，但对活动量、时间、时机需正确合理指导。早期:术后第1天~第2天在床上进行深呼吸，四肢屈伸运动，协助翻身拍背；中期：根据手术大小、部位和患者耐受力，适时进行离床活动，并逐渐增加活动范围和活动量，以不感到累为宜；康复期：根据不同爱好，选择不同的活动方式，如散步、拳、剑、操等。指导患者先慢后快，逐渐增加活动量，循序渐进。活动时间选择在饭后1 h左右为宜，每次活动控制在30 min～60 min［4］。

　　2.2.5  引流管护理 

　　对有引流管的患者，应妥善固定引流管及保持其通畅，避免因牵拉和管腔堵塞引起切口疼痛，并注意引流液的颜色、量、性质。引流袋应每天更换，对“T”型管护理尤应注意，保持无菌，谨防脱出，观察管内有无脓性分泌物、泥沙样结石等堵塞管腔，观察胆汁颜色、性质，记录24 h引流总量。正常情况下，手术后引流的胆汁一般应由少到多，再从多到少。术后1 d～2 d内引流量约100 ml～250 ml。术后2 d～3 d，胆汁渐增加约400 ml，术后5 d～7 d，胆汁又逐渐减少。如在术后不久胆汁突然减少甚至完全没有胆汁流出，则可能有引流管受压、堵塞或部分滑出。若“T”管引流的胆汁量突然增加，应疑有胆道下端阻塞的可能，告诉患者术后活动时，不可把引流袋提得过高，以免胆汁倒流进胆道，增加感染的机会。如患者无不适感，可在饭前夹管2 h～3 h，并逐日延长夹管时间，直至术后12 d～15 d全天夹管为止。

　　2.2.6  出院指导 

　　指导DM患者遵医嘱继续药物和坚持长期饮食治疗及运动疗法，控制血糖；教会患者自己监测血糖、尿糖，并能根据测定结果调整饮食和降糖药物；注射胰岛素的患者，介绍胰岛素的用法、作用、注意事项及低血糖的处理等；保持心情舒畅，生活有，增强自护能力，适当参加体力活动，定期复查；复查时间及其指征：一般患者应1次/月～2次/月到化验尿糖、尿酮、24 h尿糖总量。空腹血糖和餐后2 h血糖及其他检查。餐前尿糖增多及时到医院作一次检查和处理。长期坚持严格控制血糖，及早防治各种引起严重并发症的诱因，如感染等；预防各种感染，尽量避免在公共场所聚会、聚餐，严防受凉感冒，形成良好的卫生习惯；随身带张卡片，注明诊断、家庭地址、电话，一旦发生低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷便于进行抢救；有高血压、肾脏、视网膜病变者或糖尿病20 a以上者，或患者已35岁以上者不宜妊娠。

　　3  小结

    DM主要病理生理改变为生化代谢紊乱，DM可产生或加重外科疾病，外科疾病又可使DM病情加重（应激/手术可引起体内生长激素、胰高糖素、去甲肾上腺素和肾上腺素等应激性激素的分泌增高，继而引起血糖升高，加重病情特别对术后患者容易引起伤口感染，延缓病情恢复），造成恶性循环［5］。所以，术后患者血糖一定要有效控制。要严密观察病情变化，应用有效降糖药物，使术后血糖控制在（7.5±0.5）mmol/L，注意防治并发症及加强护理，才能保证手术疗效。

【】
  　　［1］刘振平，陆菊明.老年人糖尿病［J］.中华老年医学杂志,2004,16(4):249.

　　［2］范丽风.糖尿病护理进展［J］.中华护理杂志,2003,32(10):613.

　　［3］毕丽云.健康教育手册［M］.广东科技出版社,2004,11(1)：106.

　　［4］王大海,施耀方.糖尿病患者的运动疗法及护理［J］.中华护理杂志,2005,32(8):445.
　　
　　［5］范丽风,黄玉英.糖尿病患者的生活质量及影响因素［J］.中华护理杂志,2004,31(10):566.