中西医结合治疗老年人小脑出血12例

【摘要】  目的：探讨中西结合老年人小脑出血的途径，促进患者的早日康复。方法：对住院患者依据中医理论，辨证组方，名为通腑醒脑降颅压汤，急性期若呕吐症剧，将中药400 ml高位保留灌肠，若呕吐症减，改口服1剂/d，分3次～4次。同时予以20%甘露醇、速尿、脱水降颅压药。10天后，病情稳定，静脉滴注活血化瘀的丹参注射液。结果：本组12例患者，其中2例恢复至生活自理，能操持部分家务外，其余10例皆恢复正常。有效率为100%，治愈率为83%。结论：小脑出血比幕上出血恢复要好，对小脑出血15 ml左右的患者，采取中西医结合保守治疗，获得满意疗效，值得我们进一步研究探索。 
【关键词】  小脑出血 中西医结合治疗 医案
    我院于1999年4月至2001年4月，收治老年人经CT确诊小脑出血12例，采取中西医结合治疗，获得满意疗效，现报道如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料 
　　本组12例中，男7例，女5例，男女之比为1.4∶1，年龄均大于60岁。有高血压病史12例，有慢性气管炎肺气肿病史1例，有冠心病史2例，有糖尿病史3例，伴脑梗死8例，活动时发病8例，不明原因4例。
　　1.2  临床表现 
　　眩晕、呕吐12例，头痛8例，语言含糊不清7例，嗜睡3例，共济失调与平衡障碍8例，脑膜刺激征3例。
　　1.3  影像学检查 
　　全部患者行头颅CT检查，病变在左半球5例，右半球4例，蚓部3例，其中四脑室受压变形2例。出血量据多田氏公式（长×宽×层面×π/6），<10 ml 5例，10 ml～15 ml 5例，>15 ml 2例。
　　1.4  治疗方法 
　　我们采取中西医结合治疗，西医治疗原则是：减轻脑水肿、降低颅内压、预防脑疝、调控血压，维持水电解质平衡、合理对症治疗。主要用20%甘露醇、速尿。2周后用胞二磷胆碱。中医中药治疗：祖国医学认为本病属痰热腑实，风火上扰清窍证。治法是平肝熄风，通腑化痰，醒脑开窍。急性期静脉滴注凉肝熄风之清开灵注射液40 ml兑入0.9%氯化钠注射液250 ml中，2次/d。同时服中药通腑醒脑降颅压汤：代赭石25 g，柴胡10 g，枳实18 g，厚朴12 g，黄芩10 g，生大黄10 g(后下)，竹茹10 g，白芍12 g，生水蛭8 g，瓜蒌15 g，牛膝10 g。若呕吐频繁，可将中药400 ml高位保留灌肠，1剂/d，若呕吐症减，可改成口服，1剂/d，分3次～4次。病情稳定，辨证加减用药。10天后，改清开灵为活血化瘀的丹参注射液静脉滴注（改善血肿周边血运，促进血肿吸收，恢复受损脑细胞功能），1次/d，起初用4 ml，每2天增加2 ml，最终增至16 ml（丹参注射液量大易出现头闷）。
　　1.5  治疗结果 
　　本组12例，其中2例恢复至生活自理，能操持部分家务，10例皆恢复正常，有效率为100%，治疗率为83%。
　　2  典型病例
    韩××，女，60岁，农民。因眩晕、呕吐、头痛伴右侧肢体活动失灵半天，于1999年4月18日入院，既往有高血压病史10 a，查BP 180/150 mmHg，嗜睡，语言含糊不清，声音嘶哑，双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口角无明显歪斜，颈抵抗感（+），右上下肢共济失调，右上下肢肌力Ⅳ级，肌张力低，腱反射正常，右巴宾斯基征（+），便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。头部CT扫描示：小脑右半球出血约16 ml。四脑室受压变形，住院后曾带CT片在西安市几家神经内科、外科会诊，统一主张手术，否则危及患者生命，家属因各种原因，放弃手术。我们采取中西医结合治疗，予以脱水降颅压、控制血压、支持对症等治疗，配以凉肝熄风、通腑泻热、醒脑开窍的中药，静脉滴注20%甘露醇125 ml 1次/8 h，静脉推注50%葡萄糖液+速尿20 mg，2次/d，静脉滴注0.9%氯化钠液250 ml+清开灵40 ml，2次/d，5%葡萄糖液500 ml+维生素C 2.0+维生素B6 100 mg+门冬氨酸钾镁20 ml，1次/d，5%葡萄糖液500 ml+甲氰咪胍0.6 g，1次/d。急性期可将中药400 ml高位保留灌肠，1次/d，6天后呕吐症减，改为口服，1剂/d，分3次～4次服，10天后患者头晕、呕吐减轻，口粘腻，苔白，舌体胖大，舌质略红，舌下有瘀斑。证属痰浊中阻，清阳不升，络脉瘀阻。治以熄风化痰，平肝通络，方用半夏白术天麻汤加味（半夏10 g，天麻10 g，白术10 g，陈皮10 g，云苓10 g，丹参15 g，竹茹10 g，枳实10 g，厚朴10 g，菖蒲10 g，黄连6 g）连服10剂，症状明显好转，继以辨证加减用药。住院第10天，病情稳定，改清开灵为丹参注射液静脉滴注，首次4 ml，每2天增加2 ml，最终增加为16 ml。30 d复查头颅CT，提示血肿已吸收。经过45 d治疗，诸症均减，出院时偶感头晕，步态欠稳。
　　3  讨论
　　3.1  小脑出血的早期诊断 
　　由于小脑出血患者的临床表现多种多样，与老年人幕上出血病变、蛛网膜下腔出血、椎?基底动脉供血不足、内耳眩晕症、高血压脑病等表现相类似，为避免误诊、误治应尽早做头颅CT确诊。
　　3.2  小脑出血治疗 
　　小脑出血占脑实质出血的5%～13%［1］，我科2 a共收治脑出血140例，小脑出血占8.5%。传统认为小脑出血量小，多主张保守治疗。目前大多数神经内外科专家学者，认为小脑出血≥15 ml或者血肿直径≥3 cm［2］，必须手术治疗，否则预后极差。本报告见案例，小脑右半球出血16 ml，四脑室受压变形，经采取中西医结合治疗，患者基本痊愈，这对同道治疗老年人小脑出血，尤其是在基层工作，手术条件受限者，是值得借鉴商榷的。
　　3.3  中医中药治疗 
　　我们运用中药通腑醒脑降颅压汤，旨在通泻大便，改善血液循环，清除体内自由基，降低颅内压，减轻脑细胞损害。从国内大宗病历中观察，急性脑血管病采用通腑醒脑中药治疗，收到满意疗效。目前中西医结合治疗脑出血对改善症状，缩短病程，减少后遗症，调节人体机能，促进康复，比单纯的西医或中医治疗有更好的疗效，且逐渐被临床工作者所采用。
    从本文报告的病例看，小脑出血比幕上出血的预后要好一些，即使出血量在15 ml左右，采取中西医结合保守治疗，也能取得比较好的疗效。我们半年后进行随访，除2例恢复至生活自理，能操持部分家务外，其余10例皆恢复正常。
 
【】
  　　［1］朱榆红，严勇，辅剑红,等．自发性小脑出血的临床与CT［J］．卒中与神经疾病杂志，1998，5(3)：168．

　　［2］赵迎庆．小脑出血20例分析［J］．中风与神经疾病杂志，1998，15(1)：57．