小骨窗开颅血肿清除治疗脑出血疗效观察

【摘要】  目的：探讨小骨窗开颅在高血压性脑出血的临床效果。方法：43例入院的高血压性脑出血病例行小骨窗开颅血肿清除术，小骨窗3 cm×3 cm,直视下吸除大部分血肿,活动性出血予以电凝止血。血肿腔放置硅胶管并与大骨瓣开颅血肿清除术的效果相比较。结果：43例中,23例完全恢复,半自理14 例,优良率86% ,死亡4 例,病死率9 %。结论：小骨窗开颅术是治疗高血压性脑出血良好手术方法之一,具有视野清楚、清除血肿彻底、减压快、创伤小等优点。 
【关键词】  高血压 脑出血 小骨窗开颅术
　　Treatment of Hypertersire Intracerebral Hemorrhage by Small Bonewindow Penestration    
　　Abstract: Objective To discuss the roles of small bonewindow penestration in the treatment of hypertentive intracerebral hemorrhage. Methods 43 cases are operated on using by small bonewindow penestration with incisions measuring only 3 cm×3 cm long. Most hematoma was sucked out liquid direct vision and active bleeding was treated with electric coagulatio ,and silica gel tube was put in hematoma cava. Then comparison between small bonewindow penestration and the general operation was performed. Results Among the 43 cases,4 cases died ,and the fatality rate was 9%. 23 cases completely recovered and 14 cases were semi?self?cared. Excellent rehabilitation rate was 86%. Conclusion Small bonewindow penestration was a deal choise for the patients hypertensive intracerebral hemorrhage,and it has the advantages of clear operting field, enable complete evacuation of hematoma ,immediate clecompression ,minimal damage to tisues and so on.
    Key words: Hypertension; Intracerebral hemorrhage; Small bonewindow penestration
    自1999年至2005年间，我们采用小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血43例，取得良好疗效，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料 
　　本组男性31例，女性12例。年龄40岁～78岁，平均年龄62岁。40例有高血压病史，3例不详。发病前均有情绪激动、劳累、饮酒等诱因。对照组为前期行大骨瓣开颅血肿清除病例22例,其中男15例,女7例;年龄44岁～75岁。发病情况与治疗组相似。
　　1.2  临床表现 
　　GCS评分：3分～5分8例，6分～9分25例，10分～12分10例；瞳孔变化：一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔缩小4例，瞳孔无变化的19例；运动姿态：一侧肢体瘫痪31例，去皮层状态7例，去脑强直5例。
　　1.3  血肿部位与大小 
　　所有患者均经头颅CT检查明确诊断。血肿位于壳核30例，丘脑9例，皮层下4例，其中破入脑室者8例；出血量：按多田氏法，出血量30 ml～40 ml 10例，41 ml～60 ml 25例，61 ml～100 ml 7例，100 ml以上1例。
　　1.4  手术时间 
 
　　发病6 h以内手术23例，6 h～12 h以内手术13例，12 h～24 h手术5例。
　　1.5  手术方法 
　　所有手术都是在CT指导下进行，一般手术于患侧耳前,以颧弓上缘为底端,向上行直切口约5 cm～6 cm长,切口方向视血肿偏前或偏后而定。骨窗范围约3 cm×3 cm，用电刀十字切开硬脑膜予以悬吊，以脑穿针穿刺血肿定位,确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿,以细吸引器头吸除血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可勉强刮除,以防止再出血。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢将其挤出后清除。血肿清除后,脑压应明显减低,皮质明显塌陷,脑搏动良好,血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管,常规关颅。
　　1.6  术后处理 
　　控制血压；预防颅内及肺部感染；预防应激性溃疡发生；给予神经营养药物；全身营养支持疗法,不能进食者给予以鼻饲或静脉营养。
　　2  结果
    见表1。表1  两种手术方法比较结果(略)
　　3  讨论
    通常认为脑出血的危害在于它的占位效应和其造成周边脑组织的缺血缺氧，传统的外科中常采用开颅手术清除血肿的方法，着眼于清除占位效应，但疗效并不理想［1］。因为去骨瓣开颅手术多需在插管全麻下进行，时间长、出血多，对脑组织的损害大、并发症多，此类患者又多为老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率及致残率。据统计病死率约30%～50%［2］。但目前的研究认为脑出血不仅直接破坏脑组织，产生占位效应并造成血肿周边的脑组织缺血缺氧，而且血肿在凝结过程中及后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，可以引起继发性的脑损伤，手术清除血肿不仅可以减轻占位效应及缺血，而且可以清除这些造成继发性损害的毒性物质，对于改善预后非常重要［3］，因此为小切口、微创清除血肿提供了依据,即高血压脑出血手术治疗最主要的问题是以最小的损伤代价解除血肿的内挤压。
    小骨窗开颅术，除深昏迷、呼吸道管理困难者采用插管全麻外,其余均可以在局麻加强化下进行，对机体各系统影响小，手术时间短，能够在直视下将血肿清除，迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，改善周围脑组织的血供，减轻继发脑水肿的程度，有效的保护神经功能。本组43例患者生存率为90.7%，其中良好率53.5%，轻残率为32.6%。
    手术时机的选择：有的学者认为早期手术治疗会导致继发颅内出血［4］，多数学者认为在清除脑内血肿时出血大多已停止，只有极少数还有活动出血［5］。许多研究证明脑出血常在发病后20 min～30 min形成血肿,且出血自行停止,6 h后血块释放出的凝血酶等对周围脑组织的化学毒性作用和压迫作用使血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫或化学刺激时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重,致死、致残率就越高。因此血肿清除越早继发性损害越小,功能恢复越快［6］。在脑出血6 h～12 h内较早清除血肿,就可迅速解除对脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧及脑坏死大大减轻,保护“半暗带”的神经功能,减轻和阻断了脑组织的继发性损害,提高生存质量。本组36例患者在此时间内进行手术，仅有1例继发颅内出血与多数学者的观点一致。
    手术中及术后的注意事项 :高血压脑出血的部位80%在壳核部,在该部位有重要的血管及组织结构,过多的手术牵拉、电凝以及电凝的热传导均可产生严重的后果,所以,对血肿腔壁的血块不必完全清除以减少损伤。尤其要强调的是血肿未必要完全清除干净,因彻底的清除血肿则手术中出血的可能性明显增大,而为止血发生的对脑组织的牵拉、电凝等损伤都对内囊部位重要结构产生破坏。残余的血肿可辅以尿激酶溶解排除。术后要注意:稳定的血压是治疗高血压脑出血的关键。术后将舒张压控制在90 mmHg以下是预防再次脑出血的重要措施；控制血糖水平。高血糖可加重脑水肿，导致细胞功能丧失或死亡。因此，脑出血后控制血糖水平在正常范围十分重要，可用适量胰岛素，胰岛素不但可以降低血糖，而且能清除自由基，减轻细胞内乳酸酸中毒，对神经细胞有营养作用。
 
【】
  　　［1］毛群，勾俊龙.外科治疗脑出血：回顾与展望［J］.国外医学，神经病学神经外分册，2003，30（5）：420?422.

　　［2］蒋大介,杨国源.实用神经外科手术学［M］.上海:上海科技出版社,1990：367?371.

　　［3］朱毅，韩世福.急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床体会［J］.中华神经外科杂志，1995，11（2）：115.

　　［4］薛庆澄.神经外科学［M］.天津科学技术出版社，1990：344?349.

　　［5］LEE KR,KAWAIN,KIMS,et al.Mechanism of edema formation after intracerebral hemorrhage：thrombin on cerebral bloodflow,blood?brain barrier permeablitiy,and cell surbvival in rat model［J］.J Neurosurg,1997,692：272.