米索前列醇联合笑气在人工流产术中应用的临床观察及护理对策

【摘要】  目的：评价米索前列醇联合笑气用于无痛人流术的临床效果。方法:将360例孕6周～12周流产的患者随机分为实验组210例,对照组150例。两组均实施高质量的护理措施，手术前4 h排空膀胱后于阴道后穹隆处放米索前列醇1片（0.2 mg），实验组在扩宫前1 min行阴道消毒时吸入笑气。比较两组的宫颈松弛情况，术中疼痛情况，操作时间及难易度，术中、后出血情况及副反应的差异。结果：实验组宫颈松弛的显效率（76.6%）显著高于对照组（55.3%） (P＜0.01)，但总有效率差异无显著性（98.1%、92.0%）（P＞0.05)；实验组的无痛率（0级）及有效率均（62.4%、90.5%）显著高于对照组（17.3%、64.0%） (P＜0.01)，无效率（9.5%）则显著低于对照组（36.0%）(P＜0.01)；实验组的手术操作时间［（7.9±1.2）min］显著低于对照组［（14.7±2.4）min］ (P＜0.01)，容易率（80.5%）则显著高于对照组（56.7%） (P＜0.01)；两组术中出血量及术后阴道出血停止时间差异均无显著性（P＞0.05)。术中对照组3例发生人流综合征，发生率2.0%（3/150），实验组无一例发生。结论：米索前列醇联合笑气用于无痛人流术，配合高质量的护理措施，具有宫颈松弛及镇痛作用强、手术时间短且容易的特点，能够减少人流综合征的发生，是一种有效、安全的终止早期妊娠的方法。

【关键词】  米索前列醇 笑气 人工流产 镇痛

    人工流产术是指在妊娠12周以内，用人工的方法终止妊娠者［1］。人工流产是避孕失败导致意外妊娠的常用补救措施之一，但手术对妊娠妇女所造成的痛苦是显而易见的，其手术难度大，吸宫不全、损伤子宫、子宫穿孔等并发症时有发生［2］。近年来，国内外学者为了减少人工流产术并发症以及减轻受术者的疼痛，在人工流产术前用药物软化宫颈和扩张宫颈做了许多研究［3～6］。我们选择米索前列醇联合笑气用于人工流产术中的镇痛，取得了满意效果，现将临床应用情况报告如下。

　　1  对象及方法

　　1.1  对象 

　　2004年4月至2006年11月，选择来我院妇产科门诊经B超确诊为宫内妊娠早孕，要求终止妊娠的健康而无禁忌证的妇女360例，所有对象年龄介于19岁～43岁，孕周6周～12周，孕次1次～6次，随机分为两组，实验组（210例）和对照组（150例）。两组对象年龄、孕周、孕产次等情况，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。受术者均排除心、肝、肺、肾等慢性疾病。

　　1.2  设备及药品 

　　采用北京东华原医疗设备有限责任公司生产的气体供应装置，笑气由北京北氧特种气体研究所生产加压装在钢筒内，米索前列醇为北京紫竹药业有限公司生产，0.2 mg/片。

　　1.3  方法 

　　用药前后，要分别测血压、脉搏、呼吸等生命体征，查血、尿常规、查阴道分泌物，签知情同意书。实验组210例，在手术前4 h排空膀胱后于阴道后穹隆处放米索前列醇1片，平卧4 h后，患者再次排空膀胱，取膀胱截石位，全身放松，在外阴消毒开始时，即让受术者吸入笑气。使用装有50%氧化亚氮（N2O）与50%氧（O2）混合气体的钢筒，钢筒口连接一个能随患者呼吸而启闭的自动活瓣，再用螺纹管接至面罩供患者吸入。患者将面罩紧贴口鼻，先做3次～5次深呼吸，采用紧闭法间断自控吸入，术中可反复吸入，由患者自己掌握。手术操作完毕即可停止吸入。对照组150例，用米索前列醇片同实验组。所有手术在手术室进行，由专人操作，按常规步骤施术，术中及术后由专职人员观察，记录受术者疼痛情况、全身不良反应，并记录心率、呼吸、血压等。吸宫时负压控制为400 mmHg～500 mmHg，人流术由专人负责。

　　1.4  镇痛效果评定标准 

　　按照世界卫生组织疼痛分级标准分级［7］，0级（无痛）：无疼痛感，表情，安静合作；Ⅰ级（轻痛）：腰酸腹胀可忍受，微汗或出汗；Ⅱ级（中痛）：明显的腰酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；Ⅲ级（重痛）：强烈腰酸腹痛，不能忍受，多伴喊叫不安。0级、Ⅰ级为有效，Ⅱ级、Ⅲ级为无效。

　　1.5  宫口松弛情况评定标准 

　　显效：能一次性通过6号宫颈扩张器；有效：能一次性通过5.5号宫颈扩张器；无效：需选≤5号宫颈扩张器通过。总有效包括显效和有效。

　　1.6  操作时间及难易度的评定标准 

　　操作时间从开始钳夹至刮宫干净为止。容易：操作时术者自觉轻松自如，手术在10 min内完成；较难：操作时术者有费力感，手术在10 min～20 min内完成；难：操作时术者有明显费力感，手术时间在20 min以上。

　　1.7  术中出血量 

　　在人工流产术结束时将全部吸出物用纱布或滤网滤过，用纱布块测量出血量，每块纱布吸血约5 ml～8 ml。

　　1.8  副反应及人工流产综合征判定标准 

　　见乐杰主编《妇产》［8］。术时出现血压下降、心动过缓、面色苍白、头昏、胸闷、恶心、呕吐等症状为人工流产综合征。

　　1.9  统计学方法 

　　采用SPSS统计学软件，计量资料均以±s表示，两组间或组内显著性比较采用t检验，计数资料著性比较采用χ2检验。

　　2  护理对策

　　2.1  术前护理
 
　　建立良好的护患关系是取得心理护理成功的关键。受术者大都精神比较紧张、焦虑而尴尬，未婚先孕者且有着羞耻心理，对护理人员的语言表情和环境都十分敏感，担心被鄙视。从受术者的利益出发，用人性化的语言和行为给予尊重和关心体贴，围绕每个受术者的不同心态，做好相应的心理护理，满足患者的需要，保守她们的隐私，安定她们的情绪，消除患者的紧张和戒备心理，使之保持心理上的平衡，取得受术者的信任和合作，逐步建立可信赖的护患关系。做好基础护理，使受术者了解手术的整个过程及手术中可能遇见的问题。

　　2.2  术中护理 

　　术中应减轻受术者的心理负担，操作轻柔而迅速。妥善有序地摆置好手术台上的器械，避免手术器械的碰撞，勿让受术者看到血染的器械与纱布。吸引器吸管进入宫腔后施转抽吸2周即可抽出，降低负压，再行进入，宫壁由光滑度为粗糙即可结束手术。

　　2.3  术后护理指导

　　术后应注意  休息2周，禁性生活1个月，保持心情舒畅，以免影响子宫收缩；适当补充营养，忌食生冷辛辣食物，避免重体力劳动和剧烈运动，保持会阴清洁，以免引起卵巢功能的紊乱及生殖道感染；术后初2 d～3 d，阴道流血量应少于或等于月经量，若阴道流血量多于月经量或持续不净应及时复诊；流产后卵巢会很快恢复排卵，要采取避孕措施，以免再次受孕。

　　3  结果

　　3.1  宫颈松弛情况比较 

　　见表1。表1  宫颈松弛程度例（略）注：与对照组比较，※ P＜0.01；△P＞0.05
     表1显示，实验组的显效率显著高于对照组 (P＜0.01)，但总有效率差异无显著性（P＞0.05)。故两组对于宫颈均有松弛作用，两者效果相近，但实验组优于对照组。

　　3.2  术中疼痛情况比较 

　　见表2。表2  术中疼痛情况例（略）注：Ⅰ级+Ⅱ级为有效，Ⅱ级+Ⅲ级为无效；与对照组比较，※ P＜0.01

    表2显示，实验组的无痛率（0级）及有效率均显著高于对照组 (P＜0.01)，无效率则显著低于对照组 (P＜0.01)。镇痛作用实验组比对照组强。

　　3.3  操作时间及难易度比较 

　　见表3。表3  手术操作时间及难易度例（略）注：与对照组比较，※ P＜0.01

    表3显示，实验组的手术操作时间显著低于对照组 (P＜0.01)，容易率则显著高于对照组 (P＜0.01)。实验组的手术操作时间缩短且手术容易操作。

　　3.4  术中、后出血情况比较 

　　见表4。表4  手术操作中、后出血情况（略）注：与对照组比较，△P＞0.05
    
　　表4显示，两组术中出血量及术后阴道出血停止时间差异均无显著性（P＞0.05)，术后恢复情况均较好。

　　3.5  副反应比较 

　　术中对照组3例发生人流综合征，发生率2.0%（3/150），实验组未发生人流综合征。实验组210例笑气吸入者，术毕感头晕、恶心、呕吐、乏力者57例，占27.1%，其余未观察到其他不良反应。

　　4  讨论

    米索前列醇是前列腺素E1类似物，能特异作用于子宫颈和子宫，它的作用机制是刺激宫颈纤维细胞，使储存细胞中的胶原蛋白及弹力蛋白酶释放出来［9～12］，通过前列腺素受体或激活宫颈胶原纤维酶在短时间内使宫颈成熟、软化、扩张，宫颈明显扩张并能增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力升高引起子宫收缩，同时还阻断子宫颈神经末梢反应，降低迷走神经兴奋性，从而降低人工流产综合征的发生，是目前已知的最强的子宫收缩药物。米索前列醇所引起的全身不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、寒战等，口服时尤为明显。采用阴道后穹隆给药，药物剂量小，避免了不良反应的发生。药物直接从阴道壁吸收，无首过效应，保证药物的有效浓度，可持续发挥药物的效应，直接作用于宫颈，显效快，软化宫颈效果显著［13］。笑气为无色、有甜味的惰性气体，化学性能稳定，不燃烧、不爆炸，是通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导，改变离子通道的通透性而产生药理作用，其镇痛作用强而麻醉作用弱［14］，50%左右浓度的笑气在人工流产术中能充分发挥作用。笑气吸入时对呼吸道无刺激，与血红蛋白不结合，对心、肺、肝、肾功能无损害［15］，不影响呼吸，显效快，无蓄积作用，受术者意识清醒，能主动与医务人员配合，可明显减轻术中的疼痛反应，有宫口松弛作用，不影响子宫收缩，降低人流综合征发生率，增加了手术的安全性。米索前列醇联合笑气具有具有镇痛、松弛宫颈等的作用。本研究结果：实验组宫颈松弛的显效率显著高于对照组；实验组的无痛率（0级）及有效率均显著高于对照组；实验组的手术操作时间显著低于对照组，容易率则显著高于对照组；两组术中出血量及术后阴道出血停止时间均差异无显著性。因此，米索前列醇联合笑气用于无痛人流术，具有宫颈松弛及镇痛作用强、手术时间短且容易的特点，是一种有效、安全的终止早期妊娠的方法。

    子宫颈是由结缔组织、平滑肌、血管和弹性纤维组成，其感觉神经丰富，主要是交感神经和副交感神经及向心传导的感觉神经，且大部分位于子宫颈，人工流产术中牵拉、扩张宫颈均可引起疼痛，负压吸引时，刺激组织释放某些致痛物质作用于神经末梢，而引起疼痛，人工流产综合征是由于宫颈受牵拉、扩张的刺激，引起迷走神经兴奋而致的血压、心率下降、恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗等一系列症状，手术过程中大多数受术者会有明显疼痛和精神高度紧张表现，无痛人工流产是一种趋势。在本研究中对照组3例发生人流综合征，发生率2.0%（3/150），实验组未发生人流综合征。笑气吸入后迅速产生镇痛作用，它通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。但实验组210例笑气吸入者，术毕感头晕、恶心、呕吐、乏力者57例，占27.1%。因此，米索前列醇联合笑气用于无痛人流术，能够减少人流综合征的发生。

    总之，本研究采用术前4 h阴道后穹隆放米索前列醇，手术时加用笑气，配合高质量的护理措施，可使宫颈扩张达到良好状态，能有效地解除术中的疼痛，因宫颈松弛，缩短手术操作时间且手术操作相对容易，减轻受术者对手术的恐惧，并能避免人工流产综合征的发生。米索前列醇与笑气联合应用，起到协同互补作用，有效地抑制人工流产术中副反应的发生，是一种操作简便、有效、安全的终止早期妊娠的方法。

【】
  人工流产术是指在妊娠12周以内，用人工的方法终止妊娠者［1］。人工流产是避孕失败导致意外妊娠的常用补救措施之一，但手术对妊娠妇女所造成的痛苦是显而易见的，其手术难度大，吸宫不全、损伤子宫、子宫穿孔等并发症时有发生［2］。近年来，国内外学者为了减少人工流产术并发症以及减轻受术者的疼痛，在人工流产术前用药物软化宫颈和扩张宫颈做了许多研究［3～6］。我们选择米索前列醇联合笑气用于人工流产术中的镇痛，取得了满意效果，现将临床应用情况报告如下。

　　1 对象及方法

　　1.1 对象

　　2004年4月至2006年11月，选择来我院妇产科门诊经B超确诊为宫内妊娠早孕，要求终止妊娠的健康而无禁忌证的妇女360例，所有对象年龄介于19岁～43岁，孕周6周～12周，孕次1次～6次，随机分为两组，实验组（210例）和对照组（150例）。两组对象年龄、孕周、孕产次等情况，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。受术者均排除心、肝、肺、肾等慢性疾病。

　　1.2 设备及药品

　　采用北京东华原医疗设备有限责任公司生产的气体供应装置，笑气由北京北氧特种气体研究所生产加压装在钢筒内，米索前列醇为北京紫竹药业有限公司生产，0.2 mg/片。

　　1.3 方法

　　用药前后，要分别测血压、脉搏、呼吸等生命体征，查血、尿常规、查阴道分泌物，签知情同意书。实验组210例，在手术前4 h排空膀胱后于阴道后穹隆处放米索前列醇1片，平卧4 h后，患者再次排空膀胱，取膀胱截石位，全身放松，在外阴消毒开始时，即让受术者吸入笑气。使用装有50%氧化亚氮（N2O）与50%氧（O2）混合气体的钢筒，钢筒口连接一个能随患者呼吸而启闭的自动活瓣，再用螺纹管接至面罩供患者吸入。患者将面罩紧贴口鼻，先做3次～5次深呼吸，采用紧闭法间断自控吸入，术中可反复吸入，由患者自己掌握。手术操作完毕即可停止吸入。对照组150例，用米索前列醇片同实验组。所有手术在手术室进行，由专人操作，按常规步骤施术，术中及术后由专职人员观察，记录受术者疼痛情况、全身不良反应，并记录心率、呼吸、血压等。吸宫时负压控制为400 mmHg～500 mmHg，人流术由专人负责。

　　1.4 镇痛效果评定标准

　　按照世界卫生组织疼痛分级标准分级［7］，0级（无痛）：无疼痛感，表情，安静合作；Ⅰ级（轻痛）：腰酸腹胀可忍受，微汗或出汗；Ⅱ级（中痛）：明显的腰酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；Ⅲ级（重痛）：强烈腰酸腹痛，不能忍受，多伴喊叫不安。0级、Ⅰ级为有效，Ⅱ级、Ⅲ级为无效。

　　1.5 宫口松弛情况评定标准

　　显效：能一次性通过6号宫颈扩张器；有效：能一次性通过5.5号宫颈扩张器；无效：需选≤5号宫颈扩张器通过。总有效包括显效和有效。

　　1.6 操作时间及难易度的评定标准

　　操作时间从开始钳夹至刮宫干净为止。容易：操作时术者自觉轻松自如，手术在10 min内完成；较难：操作时术者有费力感，手术在10 min～20 min内完成；难：操作时术者有明显费力感，手术时间在20 min以上。

　　1.7 术中出血量

　　在人工流产术结束时将全部吸出物用纱布或滤网滤过，用纱布块测量出血量，每块纱布吸血约5 ml～8 ml。

　　1.8 副反应及人工流产综合征判定标准

　　见乐杰主编《妇产》［8］。术时出现血压下降、心动过缓、面色苍白、头昏、胸闷、恶心、呕吐等症状为人工流产综合征。

　　1.9 统计学方法

　　采用SPSS统计学软件，计量资料均以±s表示，两组间或组内显著性比较采用t检验，计数资料著性比较采用χ2检验。

　　2 护理对策

　　2.1 术前护理

　　建立良好的护患关系是取得心理护理成功的关键。受术者大都精神比较紧张、焦虑而尴尬，未婚先孕者且有着羞耻心理，对护理人员的语言表情和环境都十分敏感，担心被鄙视。从受术者的利益出发，用人性化的语言和行为给予尊重和关心体贴，围绕每个受术者的不同心态，做好相应的心理护理，满足患者的需要，保守她们的隐私，安定她们的情绪，消除患者的紧张和戒备心理，使之保持心理上的平衡，取得受术者的信任和合作，逐步建立可信赖的护患关系。做好基础护理，使受术者了解手术的整个过程及手术中可能遇见的问题。

　　2.2 术中护理

　　术中应减轻受术者的心理负担，操作轻柔而迅速。妥善有序地摆置好手术台上的器械，避免手术器械的碰撞，勿让受术者看到血染的器械与纱布。吸引器吸管进入宫腔后施转抽吸2周即可抽出，降低负压，再行进入，宫壁由光滑度为粗糙即可结束手术。

　　2.3 术后护理指导

　　术后应注意 休息2周，禁性生活1个月，保持心情舒畅，以免影响子宫收缩；适当补充营养，忌食生冷辛辣食物，避免重体力劳动和剧烈运动，保持会阴清洁，以免引起卵巢功能的紊乱及生殖道感染；术后初2 d～3 d，阴道流血量应少于或等于月经量，若阴道流血量多于月经量或持续不净应及时复诊；流产后卵巢会很快恢复排卵，要采取避孕措施，以免再次受孕。

　　3 结果

　　3.1 宫颈松弛情况比较

　　见表1。表1 宫颈松弛程度例（略）注：与对照组比较，※ P＜0.01；△P＞0.05
表1显示，实验组的显效率显著高于对照组 (P＜0.01)，但总有效率差异无显著性（P＞0.05)。故两组对于宫颈均有松弛作用，两者效果相近，但实验组优于对照组。

　　3.2 术中疼痛情况比较

　　见表2。表2 术中疼痛情况例（略）注：Ⅰ级+Ⅱ级为有效，Ⅱ级+Ⅲ级为无效；与对照组比较，※ P＜0.01

表2显示，实验组的无痛率（0级）及有效率均显著高于对照组 (P＜0.01)，无效率则显著低于对照组 (P＜0.01)。镇痛作用实验组比对照组强。

　　3.3 操作时间及难易度比较

　　见表3。表3 手术操作时间及难易度例（略）注：与对照组比较，※ P＜0.01

表3显示，实验组的手术操作时间显著低于对照组 (P＜0.01)，容易率则显著高于对照组 (P＜0.01)。实验组的手术操作时间缩短且手术容易操作。

　　3.4 术中、后出血情况比较

　　见表4。表4 手术操作中、后出血情况（略）注：与对照组比较，△P＞0.05

　　表4显示，两组术中出血量及术后阴道出血停止时间差异均无显著性（P＞0.05)，术后恢复情况均较好。

　　3.5 副反应比较

　　术中对照组3例发生人流综合征，发生率2.0%（3/150），实验组未发生人流综合征。实验组210例笑气吸入者，术毕感头晕、恶心、呕吐、乏力者57例，占27.1%，其余未观察到其他不良反应。

　　4 讨论

米索前列醇是前列腺素E1类似物，能特异作用于子宫颈和子宫，它的作用机制是刺激宫颈纤维细胞，使储存细胞中的胶原蛋白及弹力蛋白酶释放出来［9～12］，通过前列腺素受体或激活宫颈胶原纤维酶在短时间内使宫颈成熟、软化、扩张，宫颈明显扩张并能增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力升高引起子宫收缩，同时还阻断子宫颈神经末梢反应，降低迷走神经兴奋性，从而降低人工流产综合征的发生，是目前已知的最强的子宫收缩药物。米索前列醇所引起的全身不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、寒战等，口服时尤为明显。采用阴道后穹隆给药，药物剂量小，避免了不良反应的发生。药物直接从阴道壁吸收，无首过效应，保证药物的有效浓度，可持续发挥药物的效应，直接作用于宫颈，显效快，软化宫颈效果显著［13］。笑气为无色、有甜味的惰性气体，化学性能稳定，不燃烧、不爆炸，是通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导，改变离子通道的通透性而产生药理作用，其镇痛作用强而麻醉作用弱［14］，50%左右浓度的笑气在人工流产术中能充分发挥作用。笑气吸入时对呼吸道无刺激，与血红蛋白不结合，对心、肺、肝、肾功能无损害［15］，不影响呼吸，显效快，无蓄积作用，受术者意识清醒，能主动与医务人员配合，可明显减轻术中的疼痛反应，有宫口松弛作用，不影响子宫收缩，降低人流综合征发生率，增加了手术的安全性。米索前列醇联合笑气具有具有镇痛、松弛宫颈等的作用。本研究结果：实验组宫颈松弛的显效率显著高于对照组；实验组的无痛率（0级）及有效率均显著高于对照组；实验组的手术操作时间显著低于对照组，容易率则显著高于对照组；两组术中出血量及术后阴道出血停止时间均差异无显著性。因此，米索前列醇联合笑气用于无痛人流术，具有宫颈松弛及镇痛作用强、手术时间短且容易的特点，是一种有效、安全的终止早期妊娠的方法。

子宫颈是由结缔组织、平滑肌、血管和弹性纤维组成，其感觉神经丰富，主要是交感神经和副交感神经及向心传导的感觉神经，且大部分位于子宫颈，人工流产术中牵拉、扩张宫颈均可引起疼痛，负压吸引时，刺激组织释放某些致痛物质作用于神经末梢，而引起疼痛，人工流产综合征是由于宫颈受牵拉、扩张的刺激，引起迷走神经兴奋而致的血压、心率下降、恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗等一系列症状，手术过程中大多数受术者会有明显疼痛和精神高度紧张表现，无痛人工流产是一种趋势。在本研究中对照组3例发生人流综合征，发生率2.0%（3/150），实验组未发生人流综合征。笑气吸入后迅速产生镇痛作用，它通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。但实验组210例笑气吸入者，术毕感头晕、恶心、呕吐、乏力者57例，占27.1%。因此，米索前列醇联合笑气用于无痛人流术，能够减少人流综合征的发生。

总之，本研究采用术前4 h阴道后穹隆放米索前列醇，手术时加用笑气，配合高质量的护理措施，可使宫颈扩张达到良好状态，能有效地解除术中的疼痛，因宫颈松弛，缩短手术操作时间且手术操作相对容易，减轻受术者对手术的恐惧，并能避免人工流产综合征的发生。米索前列醇与笑气联合应用，起到协同互补作用，有效地抑制人工流产术中副反应的发生，是一种操作简便、有效、安全的终止早期妊娠的方法。