人工膝关节置换术围术期护理的体会
【关键词】 膝关节 置换术 护理
人工膝关节置换术是我国20世纪90年代开展的一项新的关节成形手术，它已成为膝关节疾病的主要手段之一。主要用于治疗类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎等疾病引起的膝关节畸形、疼痛或活动受限。我科自2004年至2006年为25例膝关节病患者进行了膝关节置换术。在长期对患者的护理过程中，我们不断地观察学习与探讨，得到了一些经验与体会，如下。
1 临床资料
在25例患者中，女性15例，男性10例。年龄54岁～76岁，平均年龄62.3岁，其中骨性关节炎16例，创伤性关节炎9例。双侧3例，单侧22例。
2 术前护理
2.1 术前
包括心理护理和术后康复计划的解释。膝关节是人体重要的活动及负重关节，一旦失去灵活性，会严重影响患者的工作和生活质量。患者在选择人工膝关节置换术治疗时，大多经历了长时间的中、西医保守治疗，对手术期望值过高，希望通过手术恢复年轻时的膝关节功能。这时护理人员对患者进行客观治疗效果的宣教显得尤为重要。使患者面对现实，积极配合手术后的功能锻炼，以达到良好的手术效果。此外，还要教会患者使用拐杖，为术后康复训练做准备。
2.2 饮食指导
膝关节置换术是骨科创伤较大的手术之一。护士应指导患者掌握饮食、营养知识，嘱患者多食高蛋白，易消化的食物，补充含钙高的食物。注意食物的色、香、味，刺激患者的食欲，以储备能量，达到耐受手术的目的。
2.3 肌肉功能的训练
膝关节疾病的患者由于疼痛、病程长、腿部活动少，多伴有股四头肌萎缩及不同程度的关节畸形，活动受限。为保证术后关节的稳定，术前4周即开始指导患者做肌肉的张力及力量训练，积极的配合股四头肌等长收缩锻炼以及踝关节的主动运动对术后康复训练的效果起着决定性的作用。
2.4 皮肤护理
严格备皮、洗澡，局部皮肤反复擦洗，减去指（趾）甲。皮肤不可有破损，如有感染病灶须治愈后方可手术。
3 术后护理
3.1 一般护理
3.1.1 患者返回病房后，即用软枕将患肢抬高20°～30°，冰袋冰敷膝关节两侧，2次/d，30 min/次，连续2 d以减少局部出血、肿胀、疼痛，避免不适感，使患者尽快地投入到康复训练中。
3.1.2 引流管的护理
血肿是细菌的良好培养基，血肿的存在容易引起感染，因此伤口内放置的引流管必须保持无菌，否则会引起逆引感染。引流管保持畅通，不可压迫、扭曲及打折。一般手术后48 h～72 h或引流量24 h内少于30 ml～50 ml者，即可拔出引流管［1］。
3.1.3 预防肺部感染
患者在床上可做扩胸运动2次/h～3次/h，同时指导其进行深呼吸、有效咳嗽和排痰，或叩背5次/h～10次/h，以利肺部分泌物的引流，预防肺部感染。
3.1.4 加强皮肤护理，预防压疮
保持床铺清洁、干燥、无皱褶外，每2 h～3 h患者可将健侧膝关节屈曲，足底用力，双肘支撑床面将臀部抬起，以臀部离开床面为宜，陪护协助按摩骶尾部数秒。床上排便使用光滑的便盆，陪护一手将患者腰部抬起（患者如前所述将臀抬起），一手将便盆从健侧放入，切忌抽、推等动作，以免增加臀部皮肤剪切力，使皮肤擦伤。
3.1.5 预防泌尿系统感染
多饮水。留置尿管者，定时开放，每次尽量使膀胱尿液排空，避免残余尿液引发尿路感染。
3.2 指导康复训练
康复计划的制定必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则［2］。
3.2.1 个体化
拔出引流管后（24 h＜50 ml）行股四头肌的等长收缩练习，配合踝关节的背屈曲运动。向患者及家属讲明术后功能锻炼是确保人工关节置换术成功的重要环节。根据患者的知识水平和接受能力，利用形式多样的方法向患者及家属讲解各种功能锻炼的要领，使患者能正确领会并掌握［3］。注意运动量由小到大，时间由短到长，每天上午、下午及睡前各锻炼20 min～30 min。
3.2.2 渐进性
术后第2 d至第3 d天开始引CPM机训练。CPM机训练可促进手术部位血液和关节液循环，利于关节内血肿或肿胀消退，促进伤口愈合，改善关节活动度［4］。训练从0°～20°患者所能耐受角度开始，逐日增加3°～10°，2次/d，30 min/次。视耐受程度逐渐延长时间，术后1周～2周内可达90°。
3.2.3 全面性
1周后，除2次/d CPM机锻炼外，指导患者行膝关节被动屈伸锻炼，2次/d，30 min/次。2周左右可鼓励患者在床边行抗重力主动屈伸锻炼，也可以在助行器或拐杖帮助下尝试站立，进而行走。若出现水肿和疼痛，应将患肢抬高在心脏水平以上。锻炼时间视体力情况逐渐延长，但每次不得超过30 min，上午、下午及睡前各一次。行走时患肢抬高不可负重，挺胸收腹，护士或家属在旁守护以防意外。
3.3 预防并发症
3.3.1 感染
感染是人工膝关节置换术后的一个严重并发症，一旦发生，后果不堪设想。所以术前皮肤准备应充分，术中严格无菌原则，术后加强机体抵抗力，三者缺一不可。术前1天和手术时给予抗生素预防性用药可降低感染［2］。
3.3.2 血管栓塞
人工膝关节置换术多为老年人，术后卧床致血流缓慢，加上手术致机体凝血因子释放增多，极易造成血管栓塞。术后患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张，体温多不超过38.5°C，常有轻度全身反应时，应警惕深静脉栓塞的可能。有研究认为适量运动可减少发病率75%～77%［5］。因此，早期活动，手术当天指导患者进行踝关节的伸屈运动。按摩患肢，术后第1天用双手大、小鱼际挤压患者肌肉，促使血液循环。拔除引流管后使用静脉泵、CPM机锻炼，以促进静脉回流，可有效预防下肢深静脉栓塞。
3.4 出院指导
3.4.1 继续加强功能锻炼
要完成脱离拐杖，独立行走以至生活自理能力患者仍要坚持关节屈伸锻炼及负重能力训练。嘱咐患者此项功能锻炼是一项长期而艰苦的训练，只要持之以恒，最终均能达到预期效果。
3.4.2 告知患者弃拐时间因人而异
一般3个月后行走平稳且无疼痛后，可使用单拐。常规拐杖用于患侧，手杖用于健侧，上、下楼时遵循“好先上，坏先下”原则。
3.4.3 防治感染等。
4 讨论
人工膝关节置换术的目的在于缓解关节疼痛，校正关节畸形，改善患者膝关节状态，从而提高患者的生活质量。手术的效果，功能恢复状况与围手术期的护理密不可分。人工膝关节置换术是治疗手段，围手术期的护理是重要的辅助治疗手段，只有二者紧密结合，才能最大限度地恢复膝关节功能。
【】
［1］杜杏利，方汉萍.31例人工髋关节置换患者的护理［J］.护杂志，2000，15（9）：532.
［2］吕厚山.人工关节外［M］.北京：科学出版社，1998，40：230.
［3］王少华，曹艳.人工关节置换术患者围手术期的康复护理［J］.解放军护理杂志，1999，16（2）：38.
［4］葛宝丰.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，1999：201.
［5］杨济.下肢骨折及术后身静脉血栓形成的诊治［J］.骨伤，2001，14（9）：555.
