乳腺原发性血管肉瘤2例报道
【摘要】 目的：探讨乳腺原发性血管肉瘤的临床病理特点和鉴别诊断。方法：对2例乳腺原发性血管肉瘤进行组织形态学和免疫组化分析，并复习。结果：乳腺原发性血管肉瘤几乎均发生于女性。临床表现不典型，组织学变化大，肿瘤通常表达CD31和CD34，目前主要采用手术。结论：乳腺原发性血管肉瘤较少见，预后与肿瘤分化程度有关。
【关键词】 乳腺 血管肉瘤 免疫组织化学
Two Cases Report of Primary Angiosarcoma of Breast
Abstract: Objective To study the clinical pathological characteristics and differential diagnosis of angiosarcoma in breast.Methods Two cases of primary angiosarcoma of breast were reported with review of the literature.Histological appearances and immunohistochemistry were analyzed.Results Primary angiosarcoma of breast usually affected women.Clinical manifestation was not typical and the histological features varied greatly.The tumor cells expressed CD31 and CD34.At present total mastectomy was the recommended primary surgical therapy. Conclusion Primary angiosarcoma of breast is a rare neoplasm.The histological grading of the tumors correlates closely with the prognosis.
Key words: Breast;angiosarcoma;Immunohistochemistry.
乳腺血管肉瘤是乳腺少见的非上皮性肿瘤，发病率约占全部乳腺原发性恶性肿瘤的0.05％［1］。由于肿瘤少见，组织学变化较大，且无特征性临床表现，故造成诊断上有一定的困难。本文结合2例乳腺血管肉瘤病例资料进行文献复习，对其临床病特征、诊断和鉴别诊断进行探讨。
1 材料与方法
1.1 临床资料
例1:女性，55岁,左乳外上象限肿块1 a，无明显不适。查体：肿物大小4 cm×3 cm，质地中等，边界欠清，行乳腺肿块切除。例2:女性，40岁，右乳肿物半年，进行性增大1个月伴胀痛。查体：肿物8 cm×7 cm，质地中等，活动度差，皮肤无异常，行右乳单纯切除。
1.2 方法
标本经10％甲醛固定，石蜡包埋，切片，行HE及SP法免疫组化染色，CD31、CD34均购自福州迈新生物技术开发有限公司。
2 结果
2.1 巨检
例1乳腺肿块切除标本，大小3 cm×2 cm×2 cm切面灰红伴出血。例2乳腺单纯切除标本，大小15 cm×13 cm×5 cm，表面附皮肤13 cm×5 cm，中央见乳头，无凹陷；切面皮下见肿物，大小6 cm×5 cm×3 cm，界限不清，灰红伴出血。
2.2 镜检
例1乳腺组织内见弥漫增生的异常血管，管腔大小不一，管壁薄，相互交织，局部区域内皮细胞高度增生，呈乳头状或花蕾状，内皮细胞轻度异型，核大深染，核仁不明显，核分裂少见，在乳腺组织内呈侵袭性生长，边界不清。例2除见例1的一般特点外，细胞密度增加，异型性显著，核分裂多见，并出现坏死。
2.3 免疫组化
肿瘤细胞CD31（+），CD34（+）。
2.4 病理诊断
例1乳腺血管肉瘤，高分化（Ⅰ级）；例2乳腺血管肉瘤，中分化（Ⅱ级）。
3 讨论
3.1 临床特点
乳腺血管肉瘤较乳腺癌少见，自20世纪70年代以来，国内外有关乳腺原发性血管肉瘤的文献报道150余例。该肿瘤发生于女性，多为单侧乳腺受累。年龄在17岁～70岁，中位年龄38岁。临床表现为疼痛性或无痛性肿块，若肿瘤表浅，可使皮肤呈紫蓝色，影像学和超声波检查常无特异性。
3.2 病理改变
3.2.1 巨检
肿瘤大小在1 cm～20 cm之间，平均5 cm，外形不规则，无包膜。切面多呈海绵状，分化好的肿瘤可有反应带，分化差的肿瘤边界不清，可见出血坏死区。
3.2.2 镜检
肿瘤由弥漫增生的异常血管组成。Donnell［2］等根据分化程度将其分为3级：Ⅰ级（高分化）：乳腺小叶间质及脂肪组织内见弥漫增生的开放的吻合状脉管，部分宽大的肿瘤性薄壁脉管内可见红细胞。没有或少见乳头状结构，多数瘤细胞轻度异型，核分裂罕见。此外还可出现一些结构变异，如可有突出的毛细血管瘤样区域；出现小的狭窄的没有明显吻合状的脉管；出现明显增生的梭形细胞区域；Ⅱ级（中分化）：除了具有Ⅰ级的形态特点外（至少75％的Ⅱ级肿瘤中存在Ⅰ级成分），还可见散在的更富于细胞的区域和乳头状或花蕾状的内皮细胞突入管腔。核染色质深，核仁突出，可见核分裂，可有相似于血管外皮瘤样结构；Ⅲ级（低分化）：呈明显的恶性肿瘤图像。虽然仍可见高分化或中分化区域，但低分化成分常占1/2以上，即突出的内皮细胞簇，实性丛状、乳头状结构，常见核分裂、坏死和因出现而形成的“血湖”。
3.2.3 免疫组化
血管肉瘤内皮细胞可表达CD31、CD34和UEA?1，F8在分化好的血管肉瘤比分化差的更易表达。
3.3 分子生物学
有学者发现暴露于聚氯乙烯环境中的肝血管瘤患者中，怒放患者的Ki?ras基因第13号密码子突变，即GGC→GAT。此改变将导致天冬氨酸被甘氨酸取代。此外Gil Benso［3］等对乳腺癌放疗后的乳腺血管肉瘤进行细胞遗传学研究，发现有多克隆重排。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 乳头状血管内皮增生
因其高度增生的内皮细胞而形成复杂的乳头状结构和吻合状血管，尤其在切取活检或针吸活检时，可与高分化血管肉瘤混淆。但肿瘤边界清楚，没有细胞的非典型性和实性区域可与血管肉瘤鉴别［4］。
3.4.2 假血管瘤样增生
被认为是一种与激素有关的间质过度增生的良性病变，免疫组化有助于鉴别［5］。
3.4.3 富于细胞的血管脂肪瘤
在成熟的脂肪背景中，出现富于梭形细胞的区域及增生的胶原和血管。肿瘤常有明确的界限，脉管更规则，可有典型的微血栓。
3.4.4 浸润性乳腺癌（包括梭形细胞癌和假血管样癌）
血管肉瘤出现梭形细胞类似于梭形细胞癌，上皮样血管肉瘤可和浸润性导管癌混淆，但乳腺癌没有血管肉瘤中常见的弥漫增生的、开放的吻合状脉管，根据组织学特点并结合免疫组化可以鉴别［6］。
3.5 与预后
目前认为手术是唯一有效的治疗方法，可行乳腺区段切除或乳腺单纯切除。预后与肿瘤组织学分级有关。有研究提示，高分化的肿瘤5 a和10 a生存率分别是91％和81％，而中分化和低分化则分别为68％和14％。本文例1为高分化肿瘤，局部切除后行乳腺单纯切除，随访2 a未见复发和转移。例2为中分化肿瘤，术后2 a先后出现盆腔、骨、肝和肺多处转移。
【】
［1］Tavassoli FA,Devilee P.WHO classification of tumors.Pathology and Genetics of tumors of the breast and female genital organs［M］.Lyon:IARC Press,2003:94?96.
［2］Rosen PP.Rosen's breast pathology［M］.2nd.Lippincott:Philadelphia Edition,2001：40?41，786?850.
［3］Gil Br,Lopez GC,Soriano P,et al.Cytogenetic study of angiosarcoma of the breast ［J］.Genes Chromosomes Cancer,1994,10(3):210?212.
［4］Branton PA,Lininger R,Tavassoli FA,et al.Papillary endothelial hyperplasia of the breast:the great impostor for angiosarcoma:a clinincalpathologic review of 17 cases［J］.Int J Surg Pathol,2003,11(2):83?87.
［5］Leon ME,Leon MA,Ahuja J,et al.Nodular myofibroblastic stromal hyperplasia of the mammary gland as an accurate name for pesudoangiomatous stromal hyperplasia of the mammary gland［J］.Breast J 2002,8(5):290?293.
［6］Farina MC,Casado V,Renedo G,et al.Epithelioid angiosarcoma of the breast involving the skin:a highly aggressive neoplasm readily mistaken for mammary caicinoma［J］.J Cutan Pathol,2003,30:152.
