肠系膜上动脉起始段CT解剖及临床意义
作者：詹勇,向子云,郑彬,靳晓军，朱宇辉
【摘要】 目的：观测肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery, SMA）起始段的走行、与腹主动脉（Abdominal Aorta, AA）的夹角及左肾静脉（Left Renal Vein, LRV）水平SMA与AA的距离。方法：对52例正常人的上腹部螺旋CT增强扫描动脉期图像进行矢状位MPR重组并观测SMA起始段走行及其与AA的夹角及距离。结果：本组52例MPR矢状位图像均可显示SMA起始段及其与邻近AA、LRV等血管结构的解剖关系，SMA起始段走行呈转折型者41例，径直型11例；SMA与AA夹角为58.4°±21.8°(95%置信区间52.4°~64.5°)，其中<30°占9.6%，>80°占23.1%，30°~80°占67.3%；LRV水平SMA与AA的距离为(11.2±4.8)mm(95%置信区间9.8 mm~12.5 mm）。结论：螺旋CT上腹部增强扫描动脉期图像MPR重组可用于观察SMA起始段并可显示其与周围邻近血管结构的解剖关系。SMA起始段的异常走行可能是胡桃夹现象的潜在病因之一。
【关键词】 肠系膜上动脉；X线机；断层摄影术
肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery, SMA）是消化管最重要的动脉，在腹腔动脉下方发自腹主动脉（Abdominal Aorta, AA）前壁。向前向下走行，前方为脾静脉和胰体，后方借左肾静脉（Left Renal Vein, LRV）与腹主动脉分开。当SMA起始段走行、夹角异常，与AA间距过小时将会压迫LRV而出现胡桃夹现象。因此对SMA起始段的观测有助于胡桃夹现象的诊断。然而，对于SMA起始段的走行未见报道，正常人SMA与AA间夹角则观察结果不一［1~6］。笔者对52例正常人上腹部螺旋CT增强扫描动脉期图像进行矢状位多平面重组(MPR)并观测SMA起始段走行及其与AA的间距、夹角。
1 材料与方法
搜集2005年12月至2006年8月在我院行腹部CT增强扫描而无异常发现者CT扫描资料共52例，其中男34例，女18例，年龄9岁~80岁，平均年龄47.6岁，均采用西门子公司生产Somatom Sensation 4多层螺旋CT扫描机，以2.5 ml/s流速经肘静脉团注100 ml非离子型造影剂（300 mg·I/ml），层厚5 mm，层间距5 mm，扫描范围自肝顶至双肾水平，行上腹部常规双期增强扫描。SMA起始段的走行及其与AA夹角的观测在MPR图像上完成：取动脉期图像，Efilm软件进行多平面重组，在矢状位上使SMA与AA在同一平面显示。观测SMA起始段走行，SMA与AA间的夹角、距离（图1）。统计学处理由SPSS 13.0软件完成，组间比较采用独立样本t检验。
图1 示SMA与AA夹角及LRV水平间距的测量方法（略）
2 结果
本组52例矢状位MPR重组图像均可观察到SMA起始段走行并显示其与邻近AA、LRV等结构的解剖关系。根据SMA走行可将其分为两型：41例（78.8%）SMA自AA发出后向前走行，在LRV水平上下走行有显著转折，然后向腹部下降，即转折型（图2）；11例（21.2%）SMA自AA发出后径直向腹部下降而未见走行明显转折，即径直型（图3）。本组52例SMA与AA夹角为20°~93°（平均58.4°±21.8°，95%置信区间52.4°~64.5°），其中5例<30°占9.6%；12例>80°占23.1%；其余35例为30°~80°占67.3%。LRV水平SMA与AA的距离为3.5 mm~22.5 mm（平均11.2±4.8 mm，95%置信区间9.8 mm~12.5 mm），其中4例<5 mm,占7.7%，10例>15 mm，占19.2%，其余38例为5 mm~15 mm，占73.1%。统计不同走行的SMA之间SMA、AA夹角、间距差异有显著性（表1）。
图2 转折型（略）
图3 径直型（略）
表1 不同走行的SMA与AA夹角及间距比较（略）
注：*经两独立样本均数比较的t检验，P=0.000。
3 讨论
胡桃夹现象由De Schepper于1972年首次描述［5］，是指LRV穿越由AA与SMA形成夹角时受到挤压而引起血尿等临床症状，又称LRV受压综合征。一般认为AA与SMA间的夹角变小，可导致LRV受压［2］。目前诊断胡桃夹现象的各种影像学方法中以LRV DSA造影并压力测定较为可靠［5］，但因其具有创伤性而不能用于常规检查，其他的影像学检查方法主要包括超声、CT、MRI等［1，3，4］。螺旋CT扫描速度快，易于获取优质的动脉期图像；CT检查方法简单可靠，避免了超声检查所固有的操作者依赖性，也不似MRI需特殊复杂的扫描序列，其三维容积数据经重组后可清晰显示SMA的形态及其与周边邻近血管结构的解剖关系［7］。通过我们的观察，大多数（78.8%）SMA以较大的角度自AA分出后，向前走行一小段，然后在LRV水平转折向下。此种转折型走行，在LRV水平，SMA与AA间留有较大的空间，使LRV通过顺畅。少数（21.2%）SMA以小角度自AA发出后，径直下行，在LRV水平与AA之间留有的空间有限，可能造成LRV受压、血液回流障碍。两种走行的SMA与AA间的夹角、间距的差距有统计学意义（P=0.000），说明SMA起始段的径直型走行可能是胡桃夹现象潜在病因之一。在SMA与AA夹角方面，国内外的学者作了较多的观测。于安邦［1］应用B型超声诊断仪对218例正常人SMA与AA夹角的测量值均小于45°，平均25°，与本组结果差异较大；Shokeir［2］、符伟军［5］等的资料显示正常人SMA夹角平均为90°±10°，然而本组中仅有23.1%>80°；陈志新［4］、刘江涛［6］的测量结果为47.4°±18.3°、60.9°±19.4°，与本组结果接近。多组资料的观测均显示SMA与AA夹角与年龄、性别无关［1，4］，本组亦然。本组观测结果显示，利用螺旋CT上腹部增强扫描的动脉期图像进行矢状位多平面重组，可以观察SMA起始段的走行及其与周围临近血管结构之间的解剖关系，对辅助诊断胡桃夹现象有重要意义。SMA起始段径直型走行可能是胡桃夹现象潜在病因之一。
【】
［1］ 于安邦.超声测定肠系膜上动脉夹角值的临床价值［J］.超声医学杂志,1994,10(6):47?48.
［2］ Shokeir AA, TA el?Diasty, Ghoneim MA. The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment［J］. Br J Urol,1994，74:139?143.
［3］ Kaneko k, Ohtomo Y, Yamashiro Y, et al. Magnetic resonance angiography in nutcracker phenomenon［J］. Clin Nephrol,1999，51:259?260.
［4］ 陈志新,张汉国,梁立华,等.肠系膜上动脉夹角的CT解剖研究［J］.实用放射学杂志，2005，21(2):150?151.
［5］ 符伟军,洪宝发,肖越勇,等.多层螺旋CT血管成像诊断左侧肾静脉压迫综合征［J］.中华外科杂志，2005，43(14):953?954.
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