多层螺旋CT血管成像对主动脉夹层的诊断及术后随访价值
作者：王荣品，秦华，唐斌，翟茂雄，苏友德
【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）对主动脉夹层的诊断及术后随访的价值。方法：对46例主动脉夹层（其中11例有术前及术后对照）患者进行了MSCTA胸腹联合检查 ，将原始数据初步重建后传到工作站进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)等后处理。结果：46例均满意地显示了主动脉夹层的部位和范围，真腔、假腔、内膜片及撕裂口均能得到清楚显示；11例术后显示管腔复张及支架位置良好，4例再发其他部位夹层。结论：MSCTA对主动脉夹层的术前诊断及术后随访均具有较高的临床应用价值，可作为诊断主动脉夹层的首选检查方法。
【关键词】 主动脉夹层；多层螺旋CT；血管成像；后处理
主动脉夹层是严重危害人类健康的疾患，早期正确诊断是取得良好效果的关键，其检查方法包括普通X线、DSA、MRI、CT及超声等，且各有优缺点，为探索多层螺旋CT血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）对主动脉夹层的诊断价值，我们收集了我院使用16层CT近4年来的46例患者进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2003年以来，我院应用MSCTA诊断主动脉夹层46 例，男35例，女11 例，年龄43岁～84岁，37例发病4 h～48 h入院，9例3 d~4周入院，其中43 例有多年高血压病史；诉胸背部撕裂样疼痛39例，伴上腹痛18 例；胸闷、心悸16例；轻度胸背部疼痛者5例，无明显症状者2例。11例术后复查时间1周~3个月。
1.2 MSCTA检查方法及后处理技术 采用Siemens 16层螺旋CT机在屏气下直接增强扫描，将原始数据初步重建后再传在Syngo工作站进行后处理。扫描方法：扫描条件120 kV，220 mA~300 mA，准直宽为1.5 mm，重建层厚为5 mm。对比剂为非离子型造影剂碘海醇（300 mg·I/ml），采用高压注射器经肘静脉团注，剂量1.5 ml/kg~2 ml/kg体重，流率为3 ml/s~4 ml/s，注射对比剂后延时18 s~20 s扫描，15例加扫了第二期（在第一期扫描结束后10 s~15 s进行）。采用胸腹联合扫描，范围自胸骨入口至盆腔。重建技术：多平面重建 （multiplanner reformation，MPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容积再现（volume rendering，VR）。
2 结果
46例主动脉夹层中按DeBakey分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅲ型29例，均获得满意图像，很好地显示了主动脉全程及其分支、病变真腔、假腔及内膜片，内膜片将血管分为真假两个腔隙，绝大多数真腔较假腔窄小（图1~图6）。43例显示了内膜撕裂口（图2,图3），单发破裂口36例，多发破裂口7例，血栓闭塞未发现破裂口者3例。增强早期真腔密度高于假腔，15例二期扫描，13例假腔内密度较第一期扫描增高（图2），但愈向远端假腔愈小，对比剂密度愈低。11例见附壁血栓形成（图1,图2,图6）；9例伴胸腔积液，6例伴心包积液（图1），4例伴腹腔积液， 3例并发动脉瘤（图6）。11例Ⅰ型病例中，无名动脉和左颈总动脉、左锁骨下动脉受累及4例；髂总动脉受累5例。2例 Ⅱ型采用手术人造血管置换；9例Ⅲ型行血管内覆膜支架置入，术后管腔通畅（图4,图5），4例再发其他部位夹层（图5）；其余病例均采用内科保守治疗。
图1 横轴位示I型主动脉夹层并心包积血及胸腔积血，内膜破口已封闭，夹层血肿已演变为附壁血栓（略）
图2 冠状位MPR示Ⅱ型主动脉夹层，可见内膜撕裂口（箭头），真、假腔及附壁血栓，为第二期扫描，假腔对比剂浓度高于真腔（略）
图3 矢状位MIR示Ⅲ型主动脉夹层，可见内膜撕裂口（箭头），内膜呈螺旋状；（略）
图4 矢状位MPR示Ⅲ型主动脉夹层血管内支架放置术后管腔复张良好，无泄漏，原夹层血肿已机化；（略）
图5 另一例患者支架安置术后VR示支架位置及血管腔复张好，但腹主动脉再发夹层，内膜片、破裂口（箭头）及真、假腔均可完整显示（略）
图6 夹层血肿已机化，但主动脉弓继发血管瘤（箭头）（略）
3 讨论
3.1 主动脉夹层的病理和分型 主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤或剥离性血肿，是指各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉；也可由主动脉滋养血管的自发破裂导致内膜血肿及撕裂，继而削弱了中膜，主动脉的血流压力随之使腔内血流进入中膜。内膜与中膜内层形成内膜瓣，内膜瓣将主动脉分为真腔和假腔，其发生与高血压、主动脉粥样硬化、结缔组织病致中膜囊性坏死以及机械力等有关［1~2］。DeBakey等［3］按内膜撕裂部位及假腔范围将主动脉夹层分为三型：Ⅰ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，也可向分支延伸；Ⅱ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿仅累及升主动脉； Ⅲ型内膜撕裂口位于胸主动脉峡部，夹层血肿扩展可仅限于膈上胸主动脉（Ⅲa型）或达膈下主动脉（Ⅲb型）。
3.2 MSCTA扫描方法 本组病例采用Siemens 16层螺旋CT，扫描条件为120 kV，220 mA~300 mA，准直宽度为1.5 mm，重建层厚为5 mm。对比剂为非离子型造影剂碘海醇（300 mg·I/ml），采用高压注射器经肘静脉团注，剂量1.5 ml/kg~2 ml/kg体重，流率为3 ml/s~4 ml/s，注射对比剂后延时18 s~20 s扫描，部分病例加作了第二期扫描。采用胸腹联合扫描，范围自胸廓入口至盆腔，所需扫描时间为15 s~20 s，一次屏气即可完成主动脉全程扫描，重建图像满意。有作者认为采用0.75 mm的准直宽度会获得更细腻的图像，但这会增加1倍的受线剂量和扫描时间。本组病例采用1.5 mm的准直宽度均能获得满意的图像质量，能满足显示内膜片、内膜裂口及重建图像质量的要求。部分病例采用第二期扫描，较第一期显示假腔内对比剂浓度好，但在破裂口封闭的3例中，第二期扫描假腔内亦未见造影剂充盈，故一般采用动脉期扫描即可显示有破裂口。
3.3 MSCTA的图像后处理技术 MSCTA常用方法有MPR、MIP、SSD、VR、CTVE等，就主动脉夹层而言，各种CT后处理技术有其各自的特点。MPR及MIP为二维显示技术，常规主动脉MPR选择3 mm~5 mm层厚，MIP选择10 mm~30 mm层厚，重建方位包括沿主动脉走行的冠状位、矢状位及为了在同一层面尽大可能显示主动脉全程的任意角度MIP重建。横断图像及MPR可清晰显示内膜片形态、腔内血栓、真假腔大小及夹层累及范围等。MIP显示真假腔范围较MPR广泛，还可显示小血管及管壁钙化情况，但显示内膜片及破裂口不如MPR及横断图像清晰。MPR与MIP结合能较好显示真假腔、内膜片及破裂口，确定夹层动脉瘤的位置、范围和分支受累情况，同时还可显示附壁血栓、测量真假腔内径，显示管壁钙化及并发症，如心包积液、胸腔积液等。SSD及VR采用阈值调节方式，将心脏大血管整体形态用容积数据显示，其重建血管图像表面光滑、立体感强，但显示内膜片及破裂口不如二维显示，且难以显示小血管病变。尚有作者［1，2］认为用CT仿真内镜（CTVE）对判断管腔内情况有较大帮助，可显示真、假腔及内膜片三者的关系，了解内膜撕裂的部位、范围，但笔者认为用横断图像结合MPR、MIP及VR已足够显示主动脉夹层的全部征象：内膜片、真、假腔及内膜撕裂口情况。在实际工作中，应根据诊断需要选择应用不同的重建技术，取长补短，以获得最丰富的信息。
3.4 主动脉夹层支架置入及血管置换术后的随访 MSCTA可以客观地评价主动脉夹层血管内支架放置术后的情况，了解术后支架位置及血管腔复张情况，是否附壁血栓形成等。横断面CT图像、MIP、MPR、VR、SSD均可直观发现血管内支架的位置、形态、范围、通畅性及确定有无泄漏形成及再发夹层等，尤其是横断面CT图像及MPR在确定有无泄漏形成方面有重要价值；VE还通过在腔内的飞跃发现其内血管支架的形态、起始、终止位置等。对于主动脉置换血管术后的患者，MSCTA可显示置换血管的位置、管腔通畅情况以及有否泄漏及继发管壁血栓等［1，4］。对于主动脉夹层内科后尚可用MSCTA来显示夹层血肿的演变过程，血肿是否机化、内膜撕裂口是否封闭、有否继发动脉瘤等。
3.5 MSCTA与其他影像检查方法的比较 主动脉夹层的检查方法很多，除MSCTA外，尚有DSA、MRA、EBCT、超声等。DSA被认为血管系统检查方法的“金标准”，但为有创检查存在一定危险度且只能显示对比剂充盈的管腔情况，当假腔不为对比剂充盈时，对假腔的了解显得无能为力。MRA无辐射，可显示主动脉夹层及其分支血管的情况，但成像时间长，对幽闭恐怖症、血管内支架术后或携带仪器体内有磁性物患者受限制。EBCT诊断主动脉疾病的敏感度与MSCTA相近，但设备价格昂贵，难以推广应用［1］。超声虽然也可用于显示主动脉夹层，但缺乏直观性及整体性。传统CT由于扫描速度慢，难以在一次屏气下扫完主动脉全程［5］。MSCTA由于时间分辨率和空间分辨率的提高可以允许在一次屏气下完成主动脉全程扫描 ，无创、便捷、准确，所得图像细腻逼真，可用多种图像后处理技术全方位观察病变情况。因此，在主动脉夹层的检查方法中，MSCTA较其他检查手段具有更大的实用性。综上所述，MSCTA用于可清晰地显示主动脉夹层的部位、范围、破裂口及真假腔情况，为手术方式、支架选择提供重要信息。对于支架放置术、血管移植术或血管重建术后的患者，能评价血管的通畅性、显示支架植入形态、确定有无附壁血栓形成或再发夹层均有重要临床价值。
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［1］ 张龙江,杨亚英,包颜明.主动脉夹层及主动脉瘤的多层螺旋CT血管成像［J］.放射学实践,2004,19(11):787?790.
［2］ 肖文莲,罗明贤,罗光华,等.多层螺旋 CT血管成像对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值［J］.医学影像技术,2004,20(11):1714?1716.
［3］ DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, et al. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta［J］. Thorac Cardiovasc Surg,1965,49(1):130?149.
［4］ 赵绍宏,蔡祖龙,郭伟,等.螺旋CT在腹主动脉瘤内支架治疗后随访中的应用价值［J］.中华放射学杂志,2001,35(9):668?670.
［5］ Choe YH, Phyun LH, Han BK. Biphasic and discontinuous injection of contrast material for thin?section helical CT angiography of the whole aorta and iliacarteries［J］. AJR,2001,176(2):454?456.
