颈枕区融合术后患者围术期并发症的防治及护理
作者：张福琴，张淑玲，徐昌慧
【摘要】 目的：颈枕区骨折患者围术期并发症，探索其防治护理策略。方法：回顾性分析1985年1月至2003年1月颈枕区融合318例患者，298例获得随访，随访1.5 a～18 a，平均6.8 a。术后出现各种并发症43例。结果：颈枕区融合术可发生多种并发症，恰当的处理预后良好。结论：术中熟悉解剖、掌握技巧，围术期加强宣教是减少并发症的前提，选择正确内固定系统和术后妥善护理可减少并发症的发生。
【关键词】 颈枕区；融合手术；并发症；防治；护理
颈枕区是指围绕枕骨大孔的枕骨、寰椎、枢椎及其周围韧带等共同组成的一解剖功能复合体。其结构围绕延髓、延颈髓交界区以及上颈髓［1］。该部位疾患较为棘手，术后稳定性的重建一直是学者们关心的问题，融合术后常有并发症出现，严重者危及生命。我院1985年1月至2003年1月因各种疾患施行颈枕区融合318例，43例(13.5%)出现并发症，本文就并发症发生的原因、处置护理方法和结果加以总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
318患者中，男189例，女129例，年龄10岁～69岁，平均年龄36.9岁。外伤性寰枢椎不稳215例，其中齿状突骨折86例：新鲜骨折41例、陈旧性骨折45例；Hangman骨折67例：新鲜骨折31例、陈旧性骨折36例；寰椎横韧带断裂31例，寰椎单侧后弓骨折19例，一侧关节突骨折9例，Jefferson骨折并慢性不稳3例。先天畸形65例，类风湿性关节炎31例，肿瘤7例。术后进行随访，10例无法联系，5例出国，3例转外地工作，2例死于脑血管意外。298例获得随访，随访1.5 a～18 a，平均6.8 a。43例出现并发症，男25例，女18例；年龄11岁～67岁，平均年龄35.7岁。
1.2 手术方法及术后处理
全麻下进行。后路稳定性重建术式有［2，3］:钢丝固定术;经关节突螺钉固定术;椎板夹技术。当寰椎后弓完整时，采用后路寰枢椎融合固定技术,以保留寰枕部功能活动，本组起初采用Simmon法，后改用Margel法或Apofix技术。对于寰椎后弓切除者则行枕颈融合内固定术,本组采用Cervifix或Axis内固定方法，有效地维持枕颈部的稳定性，达到术后即刻稳定，获得满意疗效。我们遵循下列枕颈融合术的指征：不可整复的创伤性寰枢关节脱位和骨折脱位，并伴有局部不稳者；肿瘤、结核、炎症、类风湿等造成寰枢椎骨质韧带破坏，累及枕寰关节和寰枢关节者；寰枢关节脱位伴有脊髓受压，须行寰椎后弓切除减压者；枕寰枢关节复合性畸形，伴有局部不稳、脊髓受压者。术后患者戴颈围平卧位，对脊髓骚扰重者静脉点滴地塞米松和甘露醇3 d，静脉滴注抗生素7 d～10 d，指导康复训练，出院时Simmons法固定者石膏背心固定，其余颈托固定3个月，术后1.5 a内每3个月复查一次。
2 围手术期准备
2.1 术前准备
详细询问病史并认真全面查体，做出患者心理状况及对手术的耐受性、对手术的看法，支持、关心程度及承受能力等方面的全面评估。手术前做好各项检查，包括心、肺功能检查、磁共振、CT等。
2.2 心理准备
多数患者对手术有焦虑、不安、抑郁、消极、悲观等不良心理，特别是接近手术日时患者忧虑表现更甚，食欲、睡眠和休息均会受到影响，健康状况下降，对手术耐受力下降，为此，护理人员应详细了解并掌握患者对手术治疗所产生的心理活动，发现不良情绪和精神状态时加以分析，通过消除‘未知’，鼓励患者表达自己的焦虑、感受或疑问，安排患者参加娱乐活动，邀请术后患者介绍配合治疗的经验等方式，有针对性地解除患者思想顾虑，手术时处于最佳心理状态。术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后生命体征的平稳；减少术中麻醉剂的用量，减少患者术后对止痛药的需求；增加患者术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。本组患者通过积极、充分的心理准备，术后均积极配合治疗。
2.3 身体准备
帮助患者完善各种检查，向患者讲解各项检查的意义，帮助和督促患者接受检查，并做好皮肤、呼吸道、胃肠道准备。同时，加强营养，促进休息和睡眠，增加机体抵抗力。
2.4 手术前患者健康
尽量使用简单易懂的言语进行交流；告知患者各种事项、操作的理由或原因；多种教育方法并用。术前患者应掌握的术后基本活动方法有：深呼吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。
2.5 术后患者护理
重点观察患者 麻醉恢复情况、生命体征、伤口及引流物情况和情绪反应，根据具体情况采取相应措施，颈围外固定，轴位翻身，减轻疼痛和不适，预防术后并发症。
2.6 出院宣教
出院时加强宣教，患者出院后应继续颈托固定3个月，按照出院医嘱按时服药，注意休息，合理膳食，纠正不良生活习惯，加强肢体的功能锻炼，适当参加活动，增强机体抵抗力。每3个月后复查1次，如身体出现不适随时就诊。在身体未完全康复前，尽量少去公共场所，注意自我保护，避免颈部过度扭曲及外伤。
3 并发症的防治及护理措施
3.1 呼吸道并发症
主要有肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等。术前应加强训练，戒烟酒，鼓励患者深呼吸，术后注意观察患者呼吸情况，定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰，必要时雾化吸入2次/d~3次/d。术后呼吸衰竭除了与术中加重了脊髓损伤、再灌注损伤有关外，还与术后呼吸道感染、窒息以及再次脱位有关。本组1例齿状突磨除后第10天行后路植骨，3天后因喝水而窒息，四肢瘫痪，立即气管插管、呼吸机控制呼吸，20天后恢复。
3.2 术后血肿
术后血肿常与术中止血不彻底，引流管不通畅或患者合并有出血性疾病等因素有关。患者如果出现术后枕颈部剧烈肿胀，四肢肌力下降、感觉减退、呼吸功能障碍等症状，应考虑术后血肿形成的可能。本组虽然未见该类并发症，但还是应该引起注意，如果处理不及时可引起严重的后果，应严格预防。预防的关键在于术中彻底止血，术后确保引流管的通畅。
3.3 神经血管损伤
枕颈区手术操作空间小，经口咽入路位置又深在，因此术中脊髓损伤时有发生。另外，某些患者因植骨块放置位置不当压迫延髓、脊髓，出现神经系统症状或使原有症状加重。术后应加强巡回，及时采取有效措施。
3.4 感染
术后感染是较为严重的并发症，发生率为0.1%～3%，多发生在术后3 d～7 d［3］，经口咽入路有更高的感染发生率。预防感染方法为：围手术期、术中预防性应用抗生素；术中严格无菌操作，动作轻柔，减少损伤；术后止血彻底；经口咽入路者术前、术后3 d常规口腔消毒、护理；术后全身支持、营养；糖尿病患者应积极控制血糖。本组中1例患者因经口咽齿状突切除时因损伤硬脑膜而出现脑脊液漏，后又导致颅内感染，经腰穿蛛网膜下腔置管引流脑脊液，依据细菌培养应用抗生素，二期修补而治愈。
3.5 脑脊液漏
颈枕区位置深在，解剖结构复杂，术中操作容易撕破硬脊膜导致脑脊液漏，有的患者虽未损伤硬脊膜，但因长期严重的压迫致使硬脊膜成腮网状，术后因咳嗽、大便等稍有颅内压增高的因素即可造成脑脊液漏。预防方法：除术中尽量减少损伤外，术后保持大便通畅，以防颅内压增高。对脑脊液漏患者采用抬高床尾30°，同时口服醋氮酰胺25 mg，3次/d，减少脑脊液的分泌。
3.6 深静脉血栓
一般手术患者均应鼓励患者术后24 h~48 h内下床活动，但循环呼吸功能不稳定、极度虚弱等患者，下床活动要循序渐进。术后不能下地活动的患者应辅助患者在床上进行肢体锻炼，以防止深静脉血栓。方法：抬高床头45°，患者取半坐卧位，从右腿开始，屈膝将腿从床上抬起，保持几秒，再将腿伸直放到床上，重复5次。换左腿重复此动作5次。脚趾伸直指向床尾再将脚趾收回指向床头，重复几次后换腿。右腿以脚踝为轴旋转，先从左向右，再从右向左，重复几次，换左腿。
3.7 泌尿道并发症
包括尿潴留、尿路感染。防治方法：鼓励患者多饮水，及早发现尿潴留征象，尽可能采取诱导方式解决。
【】
［1］贾连顺，李家顺.颈枕部外［M］.第1版.上海：上海科学技术出版社，2003：32?35.
［2］Moskovich R,Crockard HA.Atlanto?axia arthrodesis ssing interaminal clamps［J］.Spine,1991,17:261?267.
［3］郝定均，袁福鏞，kostuik.创伤脊柱外科学［M］.西安：陕西科学技术出版社，2001：65?69.
［4］陈雄生，贾连顺，曹师锋，等.颈椎前路手术的并发症［J］.中华骨科杂志，2003，23：644?649.
