经胸超声心动图指导房间隔缺损封堵术
作者：余庆红，唐凤珍，黄淑娟，郑维君
【摘要】 目的：探讨对经胸超声心动图(TTE)指导房间隔缺损(ASD)封堵术的作用。方法：30例继发孔型ASD患者术前均采用彩色多普勒TTE加组织谐波功能经胸测量各切面ASD大小，监测封堵过程、封堵器的牢固性及彩色多普勒观察有无残余分流。封堵器释放后测量其腰部大小并与术前测ASD最大径比较。结果：用TTE术前检查ASD最大径为7 mm～30 mm(平均18．5 mm)，选用封堵器10 mm～38 mm(平均24 mm)，释放后封堵器腰径7 mm～30 mm(平均18．5 mm)。TTE测量ASD大小与封堵器大小相关良好。除1例封堵器移位改为经胸手术外，其余患者封堵器固定牢固、无脱落。结论：TTE可以较准确测量ASD大小，是指导ASD封堵的行之有效的方法。
【关键词】 经胸超声心动图；房间隔缺损；封堵术
先天性心脏病房间隔缺损(ASD)既往采用外科开胸手术修补。近几年来，随着介入医学的，经皮穿刺置人AmPLatzer封堵器介入继发孔ASD，已成为一种安全有效、微创、恢复快的方法［1~5］。我院于2003年6月至2007年1月，在TTE术前测定ASD，监测封堵器及定位30例，除1例封堵器移位改为外科开胸手术外，其余均取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
患者30例(男9例、女21例)，年龄5岁～61岁，平均年龄33岁，所有患者经临床、X线、TTE诊断为继发孔型ASD。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器
使用Philps?HD11、非凡及HDI-3500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1 MHz～3 MHz、2 MHz～4 MHz及2．5 MHz，术前检查均加自然组织谐波功能，以便清晰显示ASD周缘软硬程度及长短。
1.2.2 术前检查方法和封堵器型号的选择
封堵术前所有患者均行彩色多普勒超声检查，TTE检查常用以下切面：胸骨旁四腔切面、大血管短轴切面、剑下两腔切面、剑下上腔静脉及下腔静脉长轴切面。重点测量ASD的前下后上径、前后径及上下径；房间隔距左房顶部的距离、距主动脉壁的距离、距上腔静脉、下腔静脉的距离及距二尖瓣前叶根部的距离。根据ASD大小及ASD距周边各缘的距离选择比ASD最大径大2 mm～8 mm的封堵器型号进行封堵。使用的封堵器为深圳先健科技股份有限公司的ASD封堵器。
1.2.3 术中监测
术中采用胸骨旁四腔切面和大血管短轴切面实时观察指导，先观察封堵器左房侧是否位于左房平行于或近似平行于房间隔，逐渐后撤鞘管使左房侧伞贴近房间隔，在TTE观察下逐渐释出封堵器的腰部，观察到其越过ASD后再释出右房侧伞盘。右房侧伞盘释出后，TTE应多切面扫查，观察ASD 1周是否左、右侧伞盘分别位于ASD两侧。确定封堵器的牢固性，嘱术者适当用力牵拉、推挤封堵器。如封堵器固定牢固，牵拉时封堵器右房侧伞盘被牵拉开、离开房间隔，封堵器左房侧伞盘无移动，放松后右房侧伞盘回至原位，恢复原夹于房间隔的形态。推挤时封堵器无移位。并观察有无残余分流、二尖瓣返流及新出现的心包积液。
2 结果
本组30例继发孔型ASD，除1例封堵器移位后改为外科开胸手术外，其余均封堵成功。所用封堵器10 mm～38 mm(平均24 mm)。术后即刻、24 h、1个月及3个月，6个月行TTE检查，重点观察封堵器位置是否合适，稳定牢固。有无残余分流及封堵器是否对心房壁及二尖瓣、三尖瓣活动产生影响，有无新出现的心包积液。
3 讨论
经导管ASD封堵术是一种微创继发孔ASD的有效方法［3］。TTE对术前病例选择、封堵器型号的选择、术中引导和全程监测、术后疗效评价及随访均有较大的价值［3］。其中最重要的是术前病例选择。术前应注意以下几方面：术前采用大血管短轴切面测量前后径；胸骨旁四腔切面测量前下后上径及剑下两腔切面测量上下径作为封堵器大小的判断标准面。超声多切面扫查仔细观察ASD周缘的硬度、长度，应特别注意测量距上腔静脉、下腔静脉口、冠状窦口及二尖瓣附着点的距离应>5 mm，距主动脉后壁可无缘，但对侧ASD缘应为硬缘且>5 mm［1~5］。封堵器的选择：通常硬缘ASD选择比ASD最大径大2 mm～8 mm［6］，软缘根据ASD情况，加7 mm～13 mm不等［4］。ASD残缘软硬程度对封堵器选择也有重要影响，来回飘动的ASD残缘，对封堵器完全无支持力［1~6］，测量时应予以剔除(以飘动与不飘动残缘结合处为准)［6］。在超声监视下观察封堵器的牢固性是成功进行ASD封堵的另一关键因素［6］。导管送封堵器至ASD后依次释放左房伞、腰部及右房伞。当腰部卡于ASD处，两伞紧贴于房间隔两侧，嘱术者适当用力牵拉、推挤封堵器数次，观察其是否牢固［5，6］，封堵器释放后观察其是否展开，并用彩色多普勒观察封堵器周边有无残余分流，判断分流的来源，测量分流量的大小，确定封堵器固定牢固且彩色多普勒检查无残余分流后，释放封堵器，撤出输送系统后，观察封堵器释放后的形态变化及周边结构的关系。本组病例有1例封堵器术后24 h移位改为外科开胸手术,分析其失败原因:为经验不足，ASD周边残存的房间隔较薄弱、飘浮，软缘剔除过少，对封堵器无足够的支撑力。上述情况说明ASD的周边残存的房间隔厚度对封堵术的重要性［2］。其余29例均封堵成功。并于术后即刻、24 h、1个月、3个月及6个月行TTE检查随访，未发现残余分流，二尖瓣返流及新出现的心包积液。
【】
［1］张军，李军，张玉顺，等.超声心动图指导Amplatzer封堵器在房间隔缺损封堵中的价值［J］.超声医学杂志，2001，17(6)：425?428.
［2］温朝阳，李越，王广义，等.经胸超声心动图代替经食道超声心动图引导房间隔缺损封堵术［J］.中国超声医学杂志，2003，19(6)：427?430.
［3］李国杰，闻恽，周永昌，等.超声心动图指导Amplatzer封堵器封堵动脉导管未闭、房间隔缺损及室间隔缺损侧重点研究［J］.中国超声医学杂志，2003，19(6)：431?434.
［4］张军，姚志勇，李军.经胸超声心动图指导房间隔缺损封堵术［J］.心脉杂志，2004，16：14?26.
［5］张玉顺，李鲜阳，张军.先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展［M］.西安：世界图书出版公司，2005：98?121.
［6］张军，李军，李利.经胸超声心动图指导硬缘房间隔缺损修补术［J］.中国超声影像学杂志，2006，15(3)；182?185.
