加压螺丝钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的临床应用及远期随访观察
【摘要】 目的：探讨加压螺丝钉张力带钢丝内固定髌骨骨折的临床应用价值及优点。方法：采用加压螺丝钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折并应用于临床。结果：本方法符合髌骨的生物力学性能，固定坚固，临床应用52例，髌骨均达到解剖对位，优46例，良5例，可1例，优良率98%。结论：加压螺丝钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折，具有优越的生物力学性能，适应证广泛，固定坚固，可早期进行膝关节伸屈功能锻炼，并发症少。手术操作简便，是治疗髌骨骨折较理想的手术方法。
【关键词】 髌骨骨折；加压螺丝钉；创伤；生物力学
目前，在髌骨骨折的治疗上，有多种内固定方法，但各有利弊，为了达到保留髌骨并尽可能恢复其正常的解剖关系，以维护髌骨关节的重要生理功能［1］。有必要寻求一种能够达到手术复位尽力使关节面平整，以及利用有效的固定防止在关节运动开始造成移位，破坏了关节面的基本条件的手术方法［2］。自2003年8月至2006年5月，我科采用加压螺丝钉张力带钢丝内固定的方法治疗髌骨骨折52例，均获得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组52例，男43例，女9例，年龄22岁~66岁。横断骨折22例，下1/2粉碎12例，全髌骨粉碎9例，纵行骨折3例，“Y”型骨折6例，车祸28例，跌伤21例，直接暴力3例。有合并损伤7例，开放骨折1例，急诊手术36例，伤后3 d内手术14例，伤后3周手术2例，所有病例均采用加压螺丝钉张力带钢丝内固定。
1.2 材料及规格
采用ICr18NiqTi制成，计5种规格，见表1。表1 5种加压螺丝钉的规格（略）
1.3 手术适应证
有移位的髌骨横断骨折；有移位的髌骨纵裂骨折；能复位的髌骨粉碎性骨折(较大骨块)；陈旧性髌骨骨折有移位，膝关节功能障碍者。
1.4 手术方法
采取髌前S形切口，髌前股四头肌腱延伸部浅层锐性剥离皮瓣，显露髌骨骨折线及髌骨上、下极，尽量保留髌前深筋膜，清除血肿，关节内淤血及血凝块，用生理盐水加压冲洗关节腔直视下骨折解剖复位后，用两把巾钳暂时固定(若系粉碎骨折则尽可能保持纤维连接，复位后用粗丝线环行缝合暂时固定)，膝关节过伸位，抬高膝关节约15°，然后从髌骨下极平行向上，用与螺丝钉颈部等粗钻头钻孔(一般用直径为32 mm的钻头)，并过髌骨上极皮质，形成加压螺丝钉—骨通道，测深，一般多用3号、4号、5号加压螺丝钉，加压螺丝钉螺纹部过骨折线，且头部超过对侧骨皮质1个~2个螺纹。根据骨折情况可选用2枚~3枚加压螺丝钉，将直径1.0 mm的软钢丝在髌骨前“8”字绕过加压螺丝钉头部螺纹及尾部，拧紧钢丝，剪断，将残端折弯埋入股四头肌腱膜外侧旁。检查髌骨关节面平整，屈曲膝关节90°，检查固定确实，冲洗伤口，缝合切口。术后指导患者坚持功能锻炼，术后3 d行股四头肌舒缩及膝关节伸屈活动，术后1周后扶拐下地行走进行康复训练，逐步负重，术后2周拆线，约4周~6周即可恢复膝关节正常活动度，6个月~1 a去除内固定。
2 结果
本组52例均得到随访，随访时间6个月~12个月，所有病例切口均一期愈合，无感染及皮肤坏死病例，骨折临床愈合时间为10周~12周，随访中未见骨折移位，骨折不愈合，钢丝断裂及加压螺丝钉松动脱出，无下肢静脉炎、股四头肌萎缩、膝关节强直等并发症，骨折愈合率100%，根据陆裕朴等［3］分级标准，优46例，良5例，可1例，优良率98%。
3 讨论
3.1 髌骨的主要作用
增加伸膝力臂；使股四头肌力集中起来；它与股骨滑车关节面相吻合，负重时起稳定膝关节作用；髌骨软骨面无神经血管支配，适合于高压力负荷；保护股骨下端免受损伤；在重负荷下，软骨的粘强特性使压力缓冲，再分散到股骨上。
3.2 在膝关节屈曲状态下，髌骨是一受弯构件，髌骨前面承受拉应力，后面承受压应力。目前在髌骨骨折的上，有多种内固定方法(常用固定法有：钢丝环形结扎，钢丝“8”字固定，克氏针加钢丝“8”字内固定法)，自2003年8月以来，我科吸取了各种方法的优点，对以往的内固定方法进行改进，设计了切开复位，加压螺丝钉张力带钢丝内固定法，该方法固定性能好，无骨折断端移位，并发症少，更符合生物力学原理。
3.3 加压螺丝钉的加压作用
加压螺丝钉螺纹的一面与钉干垂直，另一面呈斜行，构成一直角三角形，顶角为30°，螺纹较稀、较深，仅前1/2~1/3有螺纹。使用时用与螺钉颈部等粗钻头钻孔，再拧入螺钉，待螺纹部越过骨折线进入另一端骨折块后，由于颈部无螺纹并与孔等大，故可在孔内滑动，而前段有螺纹部可牢固地抓住该骨块，继续拧紧，即起加压作用。加压螺丝钉张力带钢丝内固定，由于构成适当压缩力，增加了骨折的接触面和摩擦力，减少剪力，从而增强了骨折的稳定性，有利于骨折愈合，骨端骨折由于固定可靠坚固，不需要外固定，有利于关节活动功能的恢复。
3.4 本方法的特点
适应证广泛，适用于各类型的髌骨骨折。临床中，我科自采取此方法以来，对所有髌骨骨折的复位，均达到了解剖对位；固定牢固，术后无需外固定，便于护理，并减轻了患者的痛苦，符合髌骨骨折的治疗原则［4］；由于加压螺丝钉张力带钢丝内固定后，使骨折端向中心有一聚拢力，并能持续维护之，故能促进骨折愈合；功能锻炼早，使关节内与关节外软组织尚未形成粘连或粘连尚未机化，促进组织液回流，减轻局部组织创伤反应，消除关节粘连，改善关节活动度，刺激软骨再生，防止创伤性关节炎，关节功能恢复满意；加压螺丝钉张力带钢丝内固定手术操作简便，无需特殊器械和设备，完全符合髌骨的生物力学原理；术后并发症少，无钢丝断裂，无螺丝钉弯曲、断裂及滑出等现象，避免了其他方法内固定可能出现的钢丝断裂，克氏针弯曲，骨折移位，针尾部疼痛甚至穿破皮肤，引起感染等不良情况。
3.5 术中操作要点
切口：采取髌前S形切口，此切口破坏髌前血管少，术后关节肿胀轻，术中暴露充分，便于手术操作；保护髌前纤维，对于卷入骨折间隙的纤维组织要求小心翻出，并保持其与骨折块的连接，以有利于骨折的复位和愈合；对于髌骨粉碎性骨折，应以较大骨折块为中心，先固定较大骨折块，并应在直视下对平关节面，复位较少骨块。对于<2 mm且易脱入关节腔的游离碎骨块应去除；组合复位固定：组合复位中，需保持关节面平整，术中可用手指从髌骨两侧关节囊裂口处，伸入关节内触摸探查，若裂口过小，可纵向扩大，以便组合复位时触摸关节面，保持关节面平整，加压螺丝钉可暂不加压，组合复位并关节面平整再拧紧加压螺丝钉；张力带加强：加压螺丝钉固定后，被动活动膝关节至120°，一般都比较稳定，为了防止在术后膝关节功能锻炼中螺丝钉滑出，故应用“8”字钢丝张力带加强，张力带钢丝绕过加压螺丝钉尾部及头部螺纹，固定非常牢靠。加压螺丝钉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折，具有优越的生物力学性能，均优于常用的克氏针、钢丝固定方法，加压螺丝钉钢度强，固定坚固。可早期进行膝关节伸屈功能锻炼，并发症少。手术操作简便，适应证广泛，是治疗髌骨骨折较理想的手术方法。
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［1］过邦辅，蔡体栋，杨庆铭.坎贝尔骨科手术大全［M］.上海翻译出版公司，1991：816?821.
［2］孟和，顾志华.骨伤科生物力学［M］.北京：人民卫生出版社，1991：445?447.
［3］陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效［J］.中华骨科杂志，1985，5:280?281.
［4］郑季南，王森林，郑庆南，等.髌骨骨折四种内固定治疗的疗效分析［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(2):137.
