21例胆道术后综合征临床分析

【摘要】  目的：探讨胆道术后综合征的病因、预防、。方法：回顾分析我院1996年1月至2004年12月收治的21例胆道术后综合征的临床资料。结果：19例采用手术治疗，其中12例行胆总管切开取石、T管引流术、2例同时行胰周坏死组织清除术，4例胆总管扩张在2.5 cm以上，故行胆总管溶肠吻合术，2例行残余胆囊切除术，1例行乳头狭窄切开术。2例行非手术治疗，随访1 a~5 a，术后效果良好。结论：由于胆囊的急性炎症周围粘连、水肿、Calot三角关系不清是残余胆囊炎的主要原因。操作技术不熟练、解剖关系不清、设备条件差是胆管残余结石的主要原因。再次手术切开取石，术中造影是发现残余结石的有效可靠方法。娴熟的胆道外科手术操作技巧、丰富的外科经验是预防胆道术后综合征的关键。

【关键词】  胆道术后；综合征；分析

    胆道术后综合征泛指胆道术后出现的一系列症状，归纳起来有以下几类：右上腹疼痛、感染、胆道梗阻、消化不良等表现。随着诊断手段的提高，手术操作技术的提高，胆道术后综合征发病率明显下降，现将我院1996年1月至2004年12月收治的胆道术后综合征21例患者，就其发病原因及治疗加以初步探讨。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组患者21例，20例为本地人，1例为外地来我地打工，其中女15例，男6例，年龄21岁~63岁，平均年龄41.2岁。既往患胆囊结石13例，胆囊结石并胆管结石5例，胆总管结石并肝内胆管结石2例，胆管结石并急性胰腺炎1例。开腹胆囊切除术13例，胆囊切除及胆总管切开取石、T管引流术8例，其中1例为二次胆道手术。1年内发病为18例，1 a~3 a发病为3例。以右上腹疼痛就诊18例，腹痛加发热2例，腹痛、发热、黄疸1例，21例均有消化不良等表现，手术均在基层卫生院，术中均未行胆道造影。

　　1.2  诊断 

　　入院后，依据病史，原有胆道手术史，结合查体，多考虑为胆道术后综合征，入院后行血常规检查；白细胞升高11例，中性粒细胞升高14例，血淀粉酶升高2例。B超检查提示胆总管扩张17例，发现胆总管结石14例，肝内胆管结石1例，残余胆囊2例，未见异常1例，胰腺肿胀、胰周积液2例，外院MRCP提示：壶腹部结石2例，ERCP检查发现乳头狭窄1例，逆行胆道造影发现2例残余胆囊结石。结果：14例胆总管结石，2例胆源性胰腺炎，2例残余胆囊炎，1例左肝内胆管结石，1例乳头狭窄并胰腺炎，1例考虑为肠粘连。

　　2  治疗与结果

　　本组21例患者中，19例采用手术治疗，2例采用非手术治疗。12例行胆总管切开取石及T管引流术，其中2例行胰周坏死组织清除及置管引流术。4例因胆总管扩张在2.5 cm以上；故行胆肠内引流术。2例行残余胆囊切除术；1例因乳头狭窄行ERCP检查同时行切开术，以上手术患者随访1 a~5 a，未见前述症状发生。1例左肝内胆管结石，CT提示肝左外叶萎缩，拟行肝左外叶病灶切除术，但患者不同意再次手术，故采取抗感染、解痉止痛、支持对症治疗后症状减轻。1例患者考虑肠为粘连采用抗感染、对症、服用活血化瘀中药等治疗症状好转。

　　3  讨论

　　本组病例中，第1次手术距首次发病时间1 a~10余年，平均时间2 a，且每年发作2次~3次，均采用静脉点滴抗生素，服用消炎利胆药物而症状暂时缓解。发生胆道术后综合征原因较多，归纳起来为：由于胆囊急、慢性炎症，手术中发现胆囊周围粘连，Calot三角解剖关系不清或胆囊管变异，手术中操作手术者为避免肝外胆管及大血管损伤，不敢深入解剖显露胆囊管与肝总管交汇处，于胆囊颈部横断或采取胆囊大部分切除术，导致残余胆囊或胆囊管残留过长［1］；全组手术均在基层卫生院，设备条件差，操作技术不熟练，缺乏局部解剖知识，经验少，单纯行胆囊切除，未行胆总管触摸探查而被遗漏结石的存在；术中限于条件未行胆道造影；肝内结石，限于技术上困难，一次性很难彻底清除结石；因病情危重，不允许进一步探查或取石，保留结石再次手术解决；再发结石的可能：对于发病在2 a以上的胆道结石，多考虑为再发结石。为预防胆道术后综合征的再次发生，笔者认为要作好如下几点，供广大基层同行。仔细询问病史，详细体格检查，必要的辅检查如B超、CT、MRCP、ERCP等检查，以明确诊断；严格掌握手术适应证，掌握好手术时机，选择最佳手术方案，尽量减少急诊胆道手术，对于非急诊不可的手术必须选择好手术方式；手术中遇有严重粘连、水肿，要仔细解剖，手术操作细致，不力求完整切除胆囊，可采取切开胆囊取石，用胆道探子探明胆囊管部位，确定胆囊管位置，分离胆囊管距胆总管0.3 cm~0.5 cm后逆行切除胆囊［2］。若胆囊管分离困难时，可行胆囊大部分切除，胆囊颈部可行荷包缝合。胆囊床少部分胆囊壁可行碘酊外涂，去除黏膜层，防止胆汁分泌。对于危重患者，不能耐受胆囊切除者，可行胆囊造瘘术，以便胆道引流通畅，待身体恢复后再行二次手术；胆囊切除术前应行胆总管触摸探查，术后常规触摸胆总管，以免遗留结石或胆囊结石滑落胆总管。对可疑结石须经胆囊管插管术中造影(IOC)，选用76%泛影葡胺，稀释为30%浓度，自管中缓慢注入，造影剂浓度过高有时分辨不出结石影，浓度过低易产生气泡，形成假结石影，还可选用胆道镜检查，B超对肝内胆管结石的定位有明确的价值；胆道探查后，用大量生理盐水反复冲洗左右肝管、胆总管下段，一般选用12号导尿管插入左右肝管远端，边推盐水，边退管，有时可以冲出部分残余结石和细小的泥沙样结石；胆道探子探查左右肝管通畅，胆道下段可通中号以上探子可证实下段无狭窄；放置T管视胆总管内径而定，且以普通T管为好，切口缝合严密，以防胆汁外漏及T管固定不牢，自T管中注入生理盐水60 ml，无渗出为度，腹壁穿孔以距胆总管距离最近为好，且不要扭曲，以便日后查出有胆道结石，可应用胆道镜取出［3］；术后严密观察引流物的量、性质、有无结石沉渣，有无腹痛、发热、黄疸等表现；术后待全身状况良好，引流量每日少于300 ml，闭管3 d~5 d无不适表现，经T管造影，造影前放开T管，见有胆汁流出后经T管注入30%泛影葡胺，结果无结石、无胆管下段狭窄方可拔管［4］。

【参考】
  　　［1］傅由池，高志清，郑建勇.残余胆囊病因与处理［J］.外科理论与实践，2001,6(3):157?158.

　　［2］陈梅福，吴全术，易为民.残留结石性胆囊炎的诊断与手术体会［J］.肝胆外科杂志，2003，11(3)：206?207.

　　［3］吴咸中，黄耀权.腹部外科实践［M］.北京：医药科技出版社，1997：853?856.

　　［4］黎介寿，吴孟超.普通外科手术学［M］.人民军医出版社，2005：694?702.