47例胆总管梗阻的螺旋CT诊断

【摘要】  目的：探讨胆总管梗阻性疾病的CT表现特征与诊断价值。方法：对47例经手术或病理证实的胆总管梗阻性病症进行回顾性分析，包括胰头及壶腹部肿瘤23例（胰头癌18例，Vater’s壶腹癌2例，胆总管癌3例），胆总管结石20例，胆总管炎性狭窄4例。分析其CT表现，并与手术或病理对照。结果：胰头及壶腹部肿瘤表现为胰头增大变形及低密度区；胰头周围组织侵犯；扩张的胆总管突然中断；“双管征”；肝内胆管软藤状中、重度扩张；十二指肠内侧壁结节；胆总管壁增厚或下端结节；淋巴结转移和血行转移。胆总管结石表现为胆管内环形或圆形致密影；“靶征”或“新月征”；梗阻以上胆总管轻度扩张。胆总管炎性狭窄表现为梗阻端扩张胆总管逐渐变细，范围较长呈鼠尾巴状；梗阻以上胆管轻度扩张；胆管积气。结论：螺旋CT对胆总管梗阻性疾病定位诊断准确，也具有较高的特异性，是一种安全快捷的检查方法，能为胆总管梗阻的诊断提供可靠的依据。

【关键词】  胆总管梗阻；结石；炎症；体层摄影术；X线机

    胆总管梗阻影像学检查主要是明确梗阻原因，为临床制定方案提供。目前B超、PTC、ERCT、CT及MRI是诊断胆总管梗阻常用的影像学手段，它们各有其特点和局限性。笔者使用CT扫描，分析、观察其CT影像表现特征，旨在提高诊断水平。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　搜集我科2004年8月至2006年12月间临床资料完整、经手术或病理证实的47例胆总管梗阻患者，作为研究对象。男性28例，女性19例，年龄22岁～78岁，平均年龄53.4岁。主要临床表现：黄疸47例，急性腹痛26例，发热19例，病程3 d～32个月。

　　1.2  螺旋CT扫描技术 

　　使用GE-prospeed-Ⅱ CT扫描仪。扫描参数：准值器宽度8 mm，螺距1.5，扫描方式360°/s，重建层厚5 mm或3 mm。全部病例常规平扫；31例使用高压注射器以2.2 ml/s的速率经肘静脉注射100 ml:30 g(I)的碘海醇100 ml，分别行25 s动脉期、60 s门静脉期双期增强扫描；7例于120 s加胆总管层面薄层扫描并行胆总管MPR和曲线模式CT三维重建。扫描前10 min、30 min分二次饮纯水或1％～2％稀释的碘造影剂800 ml～1 000 ml，以充盈胃及十二指肠。扫描范围由膈顶至肾静脉平面。

　　1.3  胆总管梗阻部位的判定 

　　胆总管梗阻部位按三段来划分：胰上段，即胰上胆总管段；胰腺段，穿过胰腺组织的胆总管段；壶腹段，胰腺段以下的胆总管。

　　2  结果

　　2.1  胆总管梗阻的部位 

　　本组47例胆总管梗阻中，胰上段梗阻11例，胰腺段梗阻26例，壶腹段梗阻11例。其中胆总管结石各段均有分布，胰头癌分布于胰腺段，胆管癌分布于胰上段和胰腺段，胆总管炎性狭窄分布在胰腺段和壶腹段，壶腹癌在壶腹段。

　　2.2  胆总管梗阻性病变的CT表现 

　　胰头癌18例。CT征象：胰头肿块并形态失常14例，表现为胰头内均匀或不均匀低密度块影和胰头的正常形态改变，CT增强肿块强化不明显；胰周组织及血管受侵15例，表现为胰腺与血管间脂肪间隙消失，肿块推移、包埋血管，甚至血管内瘤栓形成；胆总管阻塞18例，表现为扩张的胆总管突然中断，肝内胆管中、重度扩张呈软藤状；合并胰管扩张11例，显示为“双管征”，增强扫描显示优为清楚；肿瘤转移11例，其中淋巴结转移11例，表现为腹腔动脉和肠系膜上动脉周围、下腔静脉与腹主动脉旁淋巴结肿大或软组织肿块，增强扫描无强化；并存肝转移3例，表现为肝脏内多发圆形低密度块影，增强扫描呈环状强化，见图1。

　　CT征象：胰、胆管梗阻2例，表现为肝内外短管显著扩张，肝内胆管呈软藤状，钩突内亦见扩张的胆总管，并见“双管征”。十二指肠内壁结节1例，在十二指肠降段内低对比剂的衬托下，显示为十二指肠降段内壁软组织结节影，增强扫描轻度强化，如图2。

　　CT征象：胆总管梗阻3例，表现为胆总管不规则增厚并突然中断，肝内胆管中、重度扩张呈软藤状。合并胰管阻塞2例，显示为“双管征”。胆总管结石20例。CT征象：胆总管内“靶征”或“新月征”20例，表现为结石部位层面扩张的胆管突然消失，与充满低密度胆汁的胆管中央或后部见高密度的环形或类圆形结石影，呈“靶征”或“新月征”。胆总管梗阻20例，表现为结石上方肝内外胆管扩张，肝内胆管呈残根状或枯枝状。合并胰管梗阻1例，壶腹结石导致胰管阻塞，表现为胰腺内线状低密度影，见图3。

　　3  讨论

　　3.1  胆总管梗阻的定位诊断

　　胆总管梗阻是临床常见疾病。CT自应用于腹部以来已越来越受到临床的重视，随着CT设备和技术的快速，它已成为腹部实质性脏器影像学检查的首选方法［1］ 。CT对胰腺的显示明显优于其他影像检查，其薄层三维重建很好地显示扩张的胆总管梗阻及周围解剖结构。CT是根据胆总管狭窄梗阻端的周围解剖来判断梗阻的部位，扩张的胆总管“末环”无胰腺组织包绕，为胰上段梗阻；如果扩张的胆总管“末环”有胰腺组织说明梗阻位于胰腺段；同时见到扩张的胰管，出现所谓“双管征”，则可能是胰腺段病变侵犯阻塞胰管或梗阻在壶腹段。报道［2］ CT常规扫描对胆总管梗阻部位确定的准确率可达97％，螺旋CT扫描并三维重建胆总管，则判断胆管梗阻部位更加准确，本组病例经螺旋CT平扫、增强扫描和胆总管MPR及曲线模式三维重建，其定位准确率为100％。

　　3.2  胆总管梗阻的病因诊断 

　　47例胆总管梗阻中，恶性梗阻23例，良性梗阻24例。23例恶性梗阻中，14例胰头癌、2例胆总管癌和1例壶腹癌CT征象比较典型，诊断不难；4例胰头癌因肿块较小，1例胆总管癌侵犯胰头，二者鉴别困难；1例壶腹癌未能显示十二指肠内壁肿瘤结节，只显示“双管征”，不能鉴别梗阻的良恶性。24例良性梗阻中，20例胆总管结石表现特异，明确诊断；3例炎性狭窄CT表现虽有特点，但必须排除器质性病变的存在［3］方能诊断。

　　3.3  胆总管梗阻的CT鉴别诊断 

　　胆总管梗阻的病因主要是肿瘤、结石和炎症，CT检查是通过观察胆管扩张的形态和程度、梗阻部位、梗阻末端的胆管形态和有无肿瘤转移征象等进行分析。若肝内胆管呈枯枝状或残根状，胆管扩张较轻，胆总管梗阻平面未见软组织肿块，CT三维见扩张胆总管由粗到细逐渐过渡呈鼠尾巴状，多为胆总管炎性狭窄。若扩张的胆总管突然中断，末端层面出现 “半月征”或“靶征”等阳性结石征象，则可明确病因为胆总管结石。若肝内胆管呈软藤状中、重度扩张，梗阻平面见软组织肿块，胆管不规则狭窄以及血管侵犯和转移，提示为恶性梗阻。

　　3.4  分析

　　本组47例胆总管梗阻的CT表现，结合文献［4］ ，胆总管良、恶性梗阻鉴别要点如下  胆总管梗阻端形态：良性狭窄呈鼠尾巴状，范围较长；恶性梗阻多突然中断，胆管壁增厚和管腔不规则狭窄。肿块：良性多无肿块，恶性梗阻端多呈示肿块。肝内胆管扩张形态：良性多为轻度枯枝状或残根状扩张，恶性多为中、重度软藤样扩张。转移征象：良性无转移，恶性可有转移，出现明显的转移即可确定为恶性梗阻。但当CT未能显示肿块时，胆总管恶性梗阻与炎症狭窄的鉴别有时仍然困难。CT和CT三维成像不仅能显示胆总管病变部位的软组织肿块，还能很好的显示梗阻处胆管的形态，二者对胆总管恶性梗阻具有诊断和鉴别诊断意义［5］ 。胆总管恶性梗阻主要是胰头癌、胆总管癌和壶腹癌。胰头癌与胰腺段和胰上段胆总管癌的鉴别要点：胰头癌主要表现为胰头肿块和胆总管梗阻，胆管癌一般仅有胆总管梗阻。如果胰腺段胆总管癌侵犯胰头形成肿块，则两者鉴别困难。壶腹段胆管癌与壶腹癌的鉴别要点：胆总管末端癌软组织块影在十二指肠外；壶腹癌CT显示软组织肿块在十二指肠内，“双管征”多见。

【文献】
  　　［1］吴恩惠.医学影像诊断学［Ｍ］. 北京：人民卫生出版社，2001：136．

　　［2］李果珍.临床CT诊断学［Ｍ］. 北京：人民卫生出版社，1994：455．

　　［3］林江，陈祖望，周康荣，等.肝门胆总管癌的磁共振诊断［*］. 临床放射学杂志，2000，19：95．

　　［4］黎海涛，巫白海，李妍瑜.肝外胆管梗阻性病变的CT诊断［*］.中华放射学杂志，1997，31：25．

　　［5］黄嵘，刘鹏程，方玲，等. 磁共振胰胆管成像在诊断胰胆管疾病中的价值［*］.放射学实践，2003，18：126．