12例脑出血昏迷患者气管切开术后的护理体会
作者：赵变琴，杜娜，翟佳丽，张晓晓
【关键词】 脑出血；气管切开术；护理
2006年3月至2007年2月，笔者作为神经内科的护士，共参与了12例脑出血昏迷患者气管切开术后的护理，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者12例，均为脑出血昏迷患者，其中男性10例，女性2例;年龄32岁～60岁，平均年龄为38岁；12例患者中，6例治愈，4例好转，2例死亡。
2 护理体会
2.1 心理护理 患者均为昏迷状态，无自主运动及意识，不需要特殊的心理护理。气管切开仅为一小手术，但患者往往发生突然意外，而且病情危重，使患者家属难以接受。因此，需要耐心细致的做好患者家属的思想工作，以便能更好的配合和护理。
2.2 密切观察病情变化 密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔的变化，如呼吸不易观察时，可用棉花丝放在管口，看是否上下飘动；出血的观察:切口少量出血，一般在手术后24 h后减少，可行局部压迫止血，出血量大应及时联系医生再次手术结扎血管；分泌物的观察:观察分泌物的颜色、量、性质，发现异常报告医生及时留痰培养；各种管道的观察:保证输液管、引流管和尿管的通畅，以排除其他因素造成的呼吸困难；并发症的观察:观察有无软组织、气管黏膜、切口的出血，有无切口感染、肺炎及发生喉气管狭窄、气管食管瘘、拔管困难等。
2.3 换药 2次/d，随脏随换，动作轻柔，严格无菌技术操作。
2.4 吸痰技术 吸痰管的选择：吸痰管直径为气管套管的1/2不超过2/3，口鼻腔分开；吸痰注意的原则：操作前要熟悉病情，掌握吸痰的时间，根据吸痰指征适时吸痰，吸痰前后要吸氧，提高氧浓度至10 L/min，1 min～2 min后调回原浓度，吸痰时要注意无菌原则，避免交叉感染；吸痰方法：检查负压，压力过高易损伤气管内壁，严重引起肺不张，负压过低吸痰不净，造成反复吸痰。次数过于频密也会损伤气道，吸痰时间过长易造成低氧血症。方法:检查吸痰管是否通畅后松开负压，进管至气管隆突处刺激咳嗽后稍往上提0.5 cm～1 cm加负压，边提边吸边旋转退管;痰液粘稠时可先往气道内滴入生理盐水3 ml～5 ml，等患者呼吸数次后用同方法再吸。吸痰管进入气道次数不要超过3次，危重患者及痰液较多的患者可间断吸痰。禁止插入同时施加负压，禁止反复提插，避免“拉锯式”动作过于粗暴刺激迷走神经兴奋引起心跳骤停，吸往气管黏膜时应松开负压，带呼吸机者，无自主呼吸的患者不易脱机吸痰；吸痰时间每次不超过15 s；部分不能自行排痰插入深度为10 cm～12 cm，完全不能自行排痰可插入12 cm～15 cm，咳嗽反射完全消失的可插入15 cm或更深。但也因人而异，视病情而定；吸痰前、中、后须密切观察患者心率、呼吸、神志、面色的改变，心电监护者可密切注意SpO2的变化，出现心率失常或SpO2<90%时立即停止操作。
2.5 气道湿化 气管切开患者每日从呼吸道排水1 000 ml，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物粘稠，痰不易咳出，易造成堵管。方法，补液:每日液体入量应保持在2 500 ml～3 000 ml,呼吸道湿化必须以全身不湿水为前提;湿纱布覆盖：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换；雾化:常规1次/4 h，用药可用α?糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、氨茶碱等。氧分压低的患者雾化与吸入同时进行，雾化液应现配现用。
2.6 保持适当的气囊内压 气囊压力过高，持续时间过长可引起气管黏膜缺血性溃疡，拔管后瘢痕可致气管狭窄，重者可出现穿孔和瘘管及气管周围大血管出血等。因此，气管内压必须在最小范围内，以不漏气为最佳(不超过2.67 kPa)；不能测气囊内压时，应注入3 ml～5 ml空气以手触之如耳廓样硬度，相当于2.26 kPa～2.92 kPa，严格按常规4 h～6 h放气一次，每次5 min～10 min。
2.7 严格无菌操作 一人一副手套，一次一根吸痰管，尽量使用一次性吸痰管。雾化器专人专用，储痰罐每班更换浸泡液。
2.8 一般护理 环境要安静、清洁，空气清新，室温22℃～24℃，相对湿度60%～70%，每日用湿拖布擦地3次，用84消毒液消毒2次，紫外线消毒及通风2次；严格按常规要求做好各项基础护理，做好口腔及皮肤护理，2次/d。准确记录24 h出入量，患者吞咽反射消失，需要采用鼻饲为患者维持营养，鼻饲管应保持清洁通畅，并定时更换；经常翻身叩背，使痰液松动易于咳出。
2.9 合理应用抗生素 脑出血昏迷患者自身抵抗力明显降低，易造成误吸，肺部感染脓痰不易咳出应及时早期应用有效抗生素，做到大量、联用，并及时作痰菌培养，为应用抗生素合理规划。
2.10 拔管注意事项 病情稳定，肺部感染得以控制后进行气管封管试验，间断封管，逐渐加长封管时间。呼吸功能恢复后观察24 h～48 h及时拔管，伤口不缝合，保持呼吸道通畅。
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［1］ 李溪，彭玉芳.重度颅脑损伤20例气管切开术后护理体会［J］.中华中西医杂志，2004，5(23).
