5例宫颈妊娠诊治分析

                          作者：白昌民，贺崇惠，何菊仙，张恩娣

【摘要】  目的：探讨米非司酮联合MTX宫颈妊娠及相关因素。方法：回顾分析5例宫颈妊娠病例，除1例因来院已休克急行全子宫切除术外，其余4例均用米非司酮联合MTX治疗。结果：2例孕囊小、HCG低，预后好，未清宫，出血不多。1例出血稍多，考虑与开始未用MTX有关，另1例虽用米非司酮联合MTX，但胚胎活性大、孕囊可见胎心、且用药时间短，清宫时引起大出血、失血性休克。结论：米非司酮联合MTX治疗宫颈妊娠虽是一种有效的方法，但对于孕期长、孕囊大、宫颈扩张明显、胚胎活性好者，需要杀胚时间长，待HCG下降很低再清宫才可以安全有效。

【关键词】  宫颈妊娠；米非司酮联合MTX；胚胎活性

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  自2004年2月至2006年9月,本院共收治宫颈妊娠5例(同期异位妊娠787例,占其0.64%)，年龄在37岁～42岁,平均年龄37岁,孕产次3次～4次,平均3.6次,平均人工流产或刮宫术2.6次,平均足月分娩0.8次,有剖宫产史1例,占20%,3例工具避孕,2例未避孕。

　　表1  5例患者各项情况比较（略）

　　表2  5例患者初次HCG用药方式及结局（略）

　　1.2  临床特征  5例患者均有明确的停经史,为36 d～82 d，均有不规则阴道出血，均无下腹痛症状，5例临床均诊断宫颈妊娠，3例用米非司酮及MTX，2例妊娠物排出伴少量阴道出血未清宫，1例口服米非司酮及肌肉注射MTX后，复查B超：宫颈内见34 mm×24 mm×21 mm无回声，胚胎已杀死，但患者持续发热、宫腔有积血，因考虑宫内感染而行清宫术，术中大出血，失血性休克，量多至3 000 ml并抢救。1例是从诊所人工流产大出血转来已休克，急诊行全子宫切除术，1例是入院时B超示宫腔内见42 mm×35 mm×23 mm强弱不均回声，提示残留样改变，按不全流产，口服流产药物并清宫时发现宫颈妊娠，用米非司酮及MTX后再次清宫。

　　1.3  特殊检查  3例血HCG分别为2 257 mIU/ml、1 832 mIU/ml、>5 000 mIU/ml(正常值<1 mIU/ml)，3例妊娠囊分别为22 mm×15 mm、12 mm×12 mm、35 mm×19 mm，均位于宫颈，1例转入院未行B超，未查血HCG，1例清宫时异常行B超监测，发现宫颈妊娠。血HCG 1 107 mIU/ml，宫颈膨大内有45 mm×26 mm强弱不等回声。1例宫颈膨大不明显但宫口开，4例宫颈膨大成沙漏状。

　　1.4  及预后  第1例于停经39 d始口服米非司酮100 mg/d，共3 d，以后减量用米非司酮50 mg/d至出院，停经40 d肌肉注射MTX 75 mg于停经41 d排出妊娠组织，病检为胎盘绒毛及蜕膜组织，复查B超：宫颈内见19 mm×9 mm，出血不多未清宫，停经47 d再次肌肉注射MTX 75 mg，10 d HCG降为13.1 mIU/ml出院。第2例于停经53 d始口服米非司酮100 mg/d，共3 d，测HCG由1 832 mIU/ml降为770 mIU/ml，于停经56 d排出妊娠组织并送病检，肉眼未见绒毛，病检见退变胎盘绒毛，复查B超：宫颈内见9 mm×7 mm×8 mm妊娠囊样无回声，考虑直接清宫阴道大出血可能，未清宫，有少量阴道出血，停经59 d肌肉注射MTX 60 mg，停经62 d HCG降为54.6 mIU/ml，该患者复查血常规，WBC 3.1×109/L，骨髓抑制，用升白胺渐渐恢复，再次复查B超：子宫及宫颈未见明显异常，患者要求出院并签字。第3例入院前3 d，共给米非司酮300 mg，第3日又肌肉注射MTX 60 mg，入院4 d～7 d体温在38 ℃～39 ℃之间，WBC 6.9×109/L～9.7×109/L， NE 78.6～87，查体：咽不红，心肺(-)，考虑宫腔积血感染不除外，用抗生素静脉点滴，体温下降不明显，复查B超：宫腔可见21 mm×19 mm×12 mm不规则无回声，宫颈前后径为66 mm，内见34 mm×24 mm×21 mm无回声，内见点状较强回声，宫颈未见胎牙及胎心，向患者及家属交待病情，体温升高考虑宫腔积血引起，于2006年3月在备血情况下行清宫术，宫外口嵌顿约30 mm×30 mm大小陈旧胚胎物，钳夹后阴道血多，与催产素20 U肌肉注射，卡孕栓1 mg舌下含化，快速钳刮出胚胎组织约30 g，宫颈及下端收缩差，阴道大量出血，约3 min，出血1 000 ml，急配血400 ml，卡孕栓1 mg置肛门内，约10 min，阴道出血共有2 500 ml，患者血压降低，用升压药维持，予宫腔填塞纱条，催产素20 U肌肉注射，阴道出血渐减少，但仍成细线流出，向家属交待患者出现急性失血，有失血性休克、DIC等危及生命并告病危，必要时行全子宫切除术，患者家属要求考虑，急查血常规Hb 49 g/L，PLT 41×109/L，PT 18.3 s，PTT 36.4 s，TT 7.8 s，FIB 2.77 g/L，估计失血3 000 ml以上，补液3 600 ml，再向患者家属交待应行子宫切除术，患者家属坚决要求保留子宫，考虑在谈话期间给欣母沛2支及壶，经观察阴道出血渐少后决定继续观察，在手术室观察0.5 h，出血基本停止，生命体征平稳，回病房观察，从手术开始至结束历时160 min，共输液2 250 ml，输血800 ml，复查Hb 65 g/L，PLT 50×109/L，于术后48 h抽取宫腔纱条，出血约100 ml，手术顺利，安返病房，术后11 d测血HCG 635 mIU/ml,术后12 d出院，于术后28 d阴道出血多再次入院，考虑为月经恢复，经止血对症治疗后出血控制。术后33 d HCG降为6.1 mIU/ml再次出院。第4例是停经50 d，就诊于一诊所要求终止妊娠，未做B超，未查血HCG，当天行人工流产时大出血转来我院已休克，Hb 55 g/L，妇科检查宫颈膨大，有活跃出血，同时考虑已有3个小孩，急诊行全子宫切除术，术后病理也证实宫颈妊娠。第5例是入院时已82 d，B超：宫腔内可见42 mm×35 mm×23 mm强弱不均回声，提示残留样改变，不全流产，先给口服米非司酮2 d共150 mg，第3天加用米索前列醇600 μg，无组织物排出，行清宫时发现宫腔内肌声明显，宫颈内有妊娠组织，触之有明显出血，约200 ml，肌肉注射催产素20 U，请B超监测，提示宫颈宽40 mm，内有强弱不均回声，考虑宫颈妊娠，停止操作，观察出血共约350 ml，刮出组织50 g病检，病检见蜕变胎盘绒毛，第2天用分辨率高的超声机复查：宫颈膨大内有45 mm×26 mm强弱不等回声，当日肌肉注射MTX 80 mg(1.5 mg/kg)1次并开始用米非司酮100 mg/d，连用7 d，复查HCG由1 107 mIU/ml降为186 mIU/ml后再次B超监测清宫，宫颈腔已变小，刮出其内大部分组织，继续服用米非司酮50 mg/d 1周，HCG降为正常。

　　2  讨论

　　2.1  发病原因  宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内着床和发育。本组5例均有人工流产史，4例有2次以上人工流产史，2例系剖宫产，例3与例4为顺产，提示人工流产或药物流产造成宫内膜损伤是导致宫颈妊娠的重要因素，剖宫产致宫内膜炎也与本病发生有关，报道其发生多与反复流产、多次分娩、剖宫产、宫内节育器有关［1］。因此宫内手术操作使子宫内膜形成瘢痕、阻碍孕卵在宫内着床是导致宫颈妊娠的重要因素之一，见表1、表2。

　　2.2  临床特点  患者均有无痛性阴道出血，考虑附着于宫颈的胎盘绒毛分离时直接外流，不刺激宫缩而出血为无痛性，宫颈黏膜组织薄，妊娠时蜕膜化不良，当受精卵异常着床于宫颈黏膜，增生的绒毛穿透宫颈肌纤维层，造成早期妊娠胎盘绒毛植入肌层，而宫颈壁仅含15%的肌肉组织，其余为无收缩功能的纤维结缔组织，易导致去除孕囊时引起大出血，本组患者前2例虽没有引起大出血，考虑孕囊小，胚胎活性低有关，1例引起较多出血，考虑初次B超时患者憋尿不足及检查者经验欠缺，没有发现宫颈妊娠，而在清宫术时发现，考虑胚胎发育停止可能时间已长，同时用米非司酮后胚胎活性不强而未引起大出血，但有2例却引起严重的大出血，1例在诊所贸然行人工流产术，无超声及HCG检查，未发现宫颈妊娠，更没有用杀胚药，招致大出血，病情危急切除了子宫，但另1例考虑引起大出血的原因，一是孕囊较大，二是胚胎活性较好，HCG大于5 000 mIU/ml，高HCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血，同时孕龄大、有明显胎心搏动者提示用MTX预后不良，失败可能性增加［2］，提示我们宫颈妊娠早期诊断很重要，孕囊小，容易保守成功，但对于孕期长、孕囊大、宫颈扩张明显、胚胎活性好者，要杀胚时间长，待HCG明显下降再行清宫等处理，文献报道栓塞子宫动脉对于保留子宫安全可行，有栓塞条件者同时可行栓塞术，无栓塞设备者，仍要有全子宫切除充分准备，以策安全。总之，随着医学进步，宫颈妊娠诊断技术不断提高，早期诊断、早期治疗可提高保守成功率，降低子宫切除率，保留患者生育功能，但对于孕期长、孕囊大、宫颈扩张明显、胚胎活性好者，要做好保守治疗失败的准备。

【文献】
  　　［1］ 王含比.宫颈妊娠的诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，1999，34：315?317.

　　［2］ 单朝屏，章锦曼，徐琳.宫颈妊娠的诊断与治疗［J］.2005，26(1)：64?65.