平板运动试验和冠状动脉造影的对比分析

                              作者：郑艳霞，林华，孙为鑫，毛奕

【摘要】  目的：通过平板运动试验与冠状动脉造影的对比分析，评价运动试验诊断冠心病的价值。方法：拟诊冠心病患者83例分别行冠状动脉造影和平板运动试验，将两种检查结果对比分析。结果：平板运动试验阳性43例中，冠状动脉造影阳性19例，阴性24例。平板运动试验阴性40例中，冠状动脉造影阳性5例，阴性35例。平板运动试验诊断冠心病的敏感性79.2%，特异性59.3%，准确性65.1%，假阳性率40.7％，假阴性率20.8％；平板运动试验的敏感性、准确性均高于静息心电图，但特异性较低，假阳性较高。冠状动脉多支病变的平板运动试验阳性率较单支病变者高(P<0.05)。结论：平板运动试验是冠心病诊断的一项筛选试验，与冠状动脉造影结合起来可以提高冠心病诊断的准确性，其价值较静息心电图高。

【关键词】  平板运动试验；冠状动脉造影术；冠心病

　　平板运动试验是临床上最常用的评价心肌缺血和协助诊断冠心病的检查方法之一，具有、简便、实用、相对安全、无创性及可重复性的优点，已广泛用于冠心病的诊断和对其预后的评价。本文旨在通过对运动平板试验与冠状动脉造影对比研究探讨平板运动试验对冠心病的诊断价值。

　　1  对象和方法

　　1.1  研究对象  选择我院2004年至2005年临床拟诊断为冠心病的住院患者共83例，其中男性66例，女性17例，年龄23岁～74岁，平均年龄(50±9.8)岁。所有患者进行平板运动试验与冠状动脉造影检查，两者的间隔时间平均为7 d。急性或陈旧性心肌梗死、严重器质性疾病、恶性心律失常、预激综合征、严重主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病均予除外。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  平板运动试验  使用美国Marquette Case 8000活动平板，采用Bruce方案，运动量全部采用极量运动负荷，以（220－年龄）为目标心率，运动全过程连续心电监测，运动中每3 min、运动后每1min自动同步记录12导联心电图并同时测定血压，直到运动后5 min或延迟到ST段恢复到静息水平为止。心电图纸速度为25 mm/ s。运动终点为：达到目标心率；出现典型心绞痛症状；心电图出现阳性结果；出现严重心律失常；收缩压较运动前下降≥10 mmHg或上升≥210 mmHg；步态不稳；体力不支，不能继续运动。运动试验阳性标准为：运动中出现典型心绞痛症状；运动后以R波为主的导联J点后60 ms处ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV，或上斜型下移≥0.15 mV，若运动前原有ST段下移，运动后应在原有基础上再下移≥0.1 mV，持续时间>2 min；运动中收缩压下降≥10 mmHg；出现严重心律失常，如多源性室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。检查前停服β受体阻滞剂≥3 d，检查时间在饭前或饭后2 h进行，以避免干扰结果，运动试验前测量血压，血压应<160/110 mmHg，行常规心电图检查。

　　1.2.2  冠状动脉造影  用Seldinger’s法经右股动脉穿剌，以不同体位投照显示冠状动脉病变。冠心病诊断标准为冠状动脉左主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支中任何一支或一支以上管腔内径狭窄≥50%。根据冠状动脉狭窄支数分为单支病变（1支≥50 %）和多支病变（2支及2支以上≥50 %）。

　　1.2.3  静息12导联心电图  以ST 段呈水平型或下斜型下移≥0.05 mV，T波低平、双向或倒置为阳性；当ST段下降<0.05 mV，无T 波改变者为阴性。

　　1.3  统计学分析  分析平板运动试验、静息心电图(ECG)诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性、假阳性率和假阴性率。敏感性=真阳性/冠状动脉造影阳性总数；特异性=真阴性/冠状动脉造影阴性总数；阳性预测值=真阳性/平板运动试验阳性总数；阴性预测值=真阴性/平板运动试验阴性总数；准确性=真阳性+真阴性/病例总数；假阳性率＝假阳性/冠状动脉造影阴性总数；假阴性率＝假阴性/冠状动脉造影阳性总数。将原始数据输入SPSS 10.0软件包处理，计量资料（±s）表示，采用t检验，计数资料应用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  临床特点  本研究组一共83例，具有典型胸痛症状患者53例，不典型胸痛、胸闷症状30例。既往有高血压病30例，高脂血症41例，糖尿病11例，吸烟史34例，冠心病家族史29例。

　　2.2  静息ECG可疑冠心病心肌缺血ST?T改变与冠状动脉造影对比  静息ECG阳性患者30例（36.1%），其中经冠状动脉造影诊断冠心病为8例（26.7%），冠状动脉造影阴性为22例（73.3%）。静息ECG阴性患者53例（62.9%），其中经冠状动脉造影诊断冠心病为16例（30.2%），冠状动脉造影阴性为37例（69.8%）。此组患者静息ECG诊断冠心病的敏感性为33.3%，特异性为62.7%，阳性预测值为26.7%，阴性预测值为69.8%，准确性为54.2%，假阳性率37.3%，假阴性率66.7%。

　　表1  静息ECG与冠状动脉造影结果比较（略）

　　2.3  平板运动试验与冠状动脉造影的对比分析  83例受检者中平板运动试验阳性的患者共43例，其中经冠状动脉造影诊断冠心病为19例，冠状动脉造影阴性为24例；平板运动试验阴性的患者共40例，其中经冠状动脉造影诊断冠心病为5例，冠状动脉造影阴性为35例；此组患者经平板运动试验诊断为冠心病的敏感性为79.2%，特异性为59.3%，阳性预测值为44.2%，阴性预测值为87.5%；准确性为65.1%，假阳性率40.7%，假阴性率20.8%,同静息ECG比较，平板运动试验的敏感性、准确性、阴性预测值均高于静息ECG，而假阴性则低于静息ECG，但特异性较低，假阳性较高。

　　表2  平板运动试验与冠状动脉造影结果比较（略）

　　表3  平板运动试验与静息ECG结果比较（略）

　　2.4  平板运动试验与冠状动脉病变血管数目的比较  冠状动脉造影诊断冠心病的24例中，单支血管病变有9例（37.5%），其中平板运动试验阳性为5例（55.6%），平板运动试验阴性为4例（44.4%）；多支血管病变有15例（62.5%），其中平板运动试验阳性为14例（93.3%），平板运动试验阴性为1例（6.7%）。多支血管病变患者，其平板运动试验的阳性率明显高于单支病变者（P<0.05）。

　　表4  平板运动试验与冠状动脉病变数目比较（略）

　　3  讨论

　　运动平板试验是经适量的运动来增加心脏的负荷，使心肌的耗氧量、供血量增加，冠状动脉狭窄者达到一定负荷量时，心肌供血不能同步增加就可诱发心肌缺血，在ECG上出现特征性ST?T的变化。有关［1］报道，平板运动试验诊断冠心病的平均敏感性为68%（23%～100%），平均特异性为77%（17%～100%）。本组研究中平板运动试验诊断冠心病的敏感性为79.2%，特异性为59.3%，和文献相近,同时还提示运动平板试验对冠心病诊断有一定价值，但也不能完全排除冠心病。本组病例中平板运动试验的特异度偏低与假阳性病例数偏多有关。血管病变数目多，平板运动试验的阳性率也高，单支、多支病变的平板运动试验阳性率分别为55.6%、93.3%，两者的差异有统计学意义（P<0.05），这说明平板运动试验能够反应冠状动脉病变程度，这和国内外文献［2］一致。静息ECG诊断冠心病的价值不大，其敏感性、准确性、阴性预测值较低，所以静息ECG仅供。本试验中冠状动脉造影阴性而平板运动试验结果为阳性者为假阳性，出现假阳性的原因可能是：女性由于受雌激素影响常有植物神经功能失调，导致心肌对血液中儿茶酚胺的敏感性增高而出现的非冠心病的ST?T异常［3］；假阳性组有50%的患者静息ECG有ST?T改变，静息ECG的ST?T改变多是非特异性，而运动中由于J点压低可使ST段进一步下移，使判断运动后ST段改变变得困难，增加假阳性的比例；有5例患者最终诊断为X综合征。X综合征由于冠状动脉微小血管病变而引起心绞痛症状，运动负荷后，ECG出现ST?T改变，导致假阳性的出现；合并高血压病或左室肥厚劳损导致心肌供血不足，引起ST?T 改变。或由于运动产生的高血压反应，使室内压增高，心内膜下心肌灌注不足；有3例患者冠状动脉造影显示有冠状动脉肌桥的存在。冠状动脉肌桥在心脏收缩期挤压冠状动脉，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血，而在舒张期血流恢复正常。运动负荷后心脏收缩加强，加重心肌缺血，ECG出现ST?T改变。冠状动脉造影阳性而平板运动试验阴性者为假阴性，出现假阴性的原因可能有：有些患者由于平时缺乏锻炼导致平板运动试验中出现心慌、气短等非特异性症状而过早终止运动，运动量不足，未达到目标心率。文献报道，症状限制性运动易出现假阴性结果［4］；有40%的患者冠状动脉病变程度轻，有资料显示单支冠状动脉病变、狭窄程度较轻者（50%～74%）易出现运动试验假阴性［5］；冠状动脉狭窄处远离开口位于血管远端或血管狭窄部位相互对应，产生的缺血型ST?T向量相互中和抵消［6］，其结果可显示平板运动试验阴性；运动试验前应用抗心绞痛药物，如β?受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、硝酸酯类等，可以在一定程度上改善心肌供血，导致运动试验出现假阴性。冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，但它是一种有创检查，存在一定风险，对设备和技术条件要求比较高，使它的普及受到一定限制,而平板运动试验是目前诊断冠心病最好的无创性方法之一。由于平板运动试验存在一定的假阴性和假阳性，在评价运动试验结果时应结合临床资料、综合分析患者运动时间长短，运动量高低及冠心病易患因素等，从而提高平板运动试验对冠心病的诊断价值。

【参考文献】
  　［1］ 胡大一.冠心病的诊断与［M］.第1版.北京:人民军医出版社，2001:40?42.

　　［2］ 吴林,张钧华,邵耕,等.心电图运动试验与冠状动脉造影的对照研究［J］.中华内科杂志,1996,35(2):107?109.

　　［3］ 陈在嘉.临床冠心病学［M］.第1版.北京:人民军医出版社，1994：106?113.

　　［4］ 王效增,韩雅玲,苗志林,等.心电图正常的冠心病患者临床资料与冠状动脉造影分析［J］.心脏杂志,2001,13(6):553?554.

　　［5］ Bai RY, Koester C, Ouyang T, et al. SMIF, a Smad4 ? interactingprotein that functions as a co ? activator in TGFbeta signalling［J］. Nat Cell Biol,2002,4(3):181?190.

　　［6］ 钱伟,王效增.平板运动试验阴性的冠心病患者62例冠状动脉造影分析［J］.心脏杂志,2003,15(4)：319?320.