腹腔镜下与开腹行胆囊切除术临床分析

【关键词】  腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术;浅析

　　自1882年Langenbuch首次施行胆囊切除术以来，开腹胆囊切除术(OC)一直是腹部外科最常见的手术之一。是区县级最经典、最常施行的手术之一。近年来，腹腔镜外科的兴起，腹腔镜胆囊切除术(LC)是外科医生应该掌握的一种技能。我院从2003年至今共开展胆囊切除术120例，其中2003年至2005年OC 60例，2005年至今共开展LC 60例，现分析比较如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2003年至2005年OC60例，本组中男28例，女32例；年龄20岁~70岁，平均年龄47岁；其中胆囊结石并慢性胆囊炎32例，急性结石性胆囊炎17例，胆囊息肉11例。合并高血压4例，合并糖尿病2例，冠心病3例。2005年至2007年共开展LC60例，本组中男26例，女34例；年龄24岁~75岁，平均年龄52岁；其中胆囊结石并慢性胆囊炎41例，急性结石性胆囊炎7例，胆囊息肉12例。合并高血压2例，合并糖尿病1例，冠心病5例。

　　1.2  手术方法  2003年至2005年，OC术前常规胃肠减压，留置导尿，使用抗生素。气管插管静脉复合麻醉。术后24 h拔除尿管，2 d~4 d拔除胃管。常规放置肝下间隙引流管。2005年至2007年，LC术前检查与OC相同，术前胃肠减压，留置导尿，预防使用抗生素。气管插管静脉复合麻醉。气腹设定在12 mmHg~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，3孔法实施手术。合并阑尾炎2例一并切除。术后清醒，拔除尿管和胃管。放置肝下间隙引流管4例。

　　1.3  临床表现  OC 60例，术后患者切口疼痛剧烈，肌肉注射止痛药或静脉置止痛泵缓解。术后24 h在他人协助下离床活动，咳嗽、咳痰受限。其中48 h~72 h排气拔除胃管51例，72 h以上拔除胃管9例。48 h~72 h发热（37.4℃~38.5℃）35例，38.5℃以上6例，住院8 d~10 d 51例，10 d以上9例。LC 60例，术后患者切口疼痛可忍受，不需肌肉注射止痛药或静脉置止痛泵。术后24 h可离床活动，咳嗽、咳痰受限不明显。术后清醒，拔除尿管和胃管。48 h~72 h有低热。住院2 d~7 d，平均3 d~5 d。

　　2  结果

　　2.1  OC  手术时间50 min~120 min，平均85 min，本组术后出现胆瘘4例，其中3例因放置引流管充分引流治愈。胆道损伤1例，3次手术后好转。切口感染6例。切口裂开1例.切口疝1例。肠梗阻1例。肺内感染4例。

　　2.2  LC  手术时间30 min~90 min,平均60 min,本组术后出现胆瘘1例，经B超引导穿刺抽液治愈。无胆道 损伤，术中因粘连水肿重,胆囊三角冻结，中转开腹1例。剑突下戳孔感染2例，局部换药治愈。无切口感染、切口裂开及切口疝出现；无肠梗阻及肺内感染发生。

　　3  讨论

　　LC已成为胆囊良性病变的金标准。有统计［1］，LC比例可占全部胆囊切除术的90%以上。我院初期开展LC对控制并发症而采取一系列的防范措施，体会如下。

　　3.1  重视医务人员的培训  选派普外科具丰富OC经验的骨干医师和手术麻醉师、护士进行规范系统的培训学习。充分掌握LC的理论和操作技巧。LC手术组人员必须认真细致，具备高度的责任心，相互之间密切配合，所有器械进出腹腔和手术操作均应在视野范围内“直视下”进行，以免造成盲区内损伤。

　　3.2  适应证的选择  手术开展初期，由于经验和技巧的欠缺，尽量选择胆囊息肉样变及单纯胆囊结石的年青而无并发症的患者。以下几种情况应慎重：急性胆囊炎炎症期超过48 h，而且近3个月内反复发作的患者；B超显示胆囊轮廓不清，胆囊颈部结石嵌顿肿胀明显者，或结石直径＞25 mm以上者；慢性炎症胆囊萎缩，壁厚达5 mm以上；上腹有手术史。随着经验的积累，操作熟练后，逐渐扩大手术范围。

　　3.3  胆囊三角的解剖  充分熟悉胆囊系统的正常解剖和变异结构，有丰富的OC经验为基础；解剖三角时，确认胆囊壶腹部与胆总管的相对位置，即可沿壶腹部向胆囊管解剖，钝性撕脱剥离浆膜，去除脂肪组织。非必要时，尽量不电切或电凝，或者远离肝胆管电切或电凝。本组1例因胆囊颈部水肿、冻结而中转开腹。显露胆囊管与胆总管交界部位［2］，即采取由“颈致管”的胆囊管游离方法。在无牵引张力下距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管。本组1例牵引胆囊管致胆总管成角夹闭了部分的胆总管，去掉钛夹时撕裂了胆总管而中转开腹；处理胆囊动脉时，将夹闭切断的胆囊管向外侧牵引敞开三角区，稍作分离即可显露胆囊动脉。若位于胆囊管前方，可先行夹闭或与胆囊管一起夹闭。对于胆囊动脉主干，钛夹夹闭最为可靠。若无胆囊动脉主干，应注意胆囊动脉后支及右肝动脉向胆囊供血的可能。分离胆囊床时应从浆肌层开始，使胆囊床遗留部分浆肌层组织，防止分离过深伤及胆囊床处的门静脉分支，既可减少出血，又可在出血时容易处理。若遇出血，切忌盲目钳夹，应用吸引器吸净出血，在清淅视野下，用止血钳或牵引钳夹住，再电凝止血或施夹。对于胆囊床或三角处条索状物切勿轻易切断，应靠近胆囊上钛夹后切断。胆囊切除后，胆囊床电灼一遍，使创面黄而不焦，可起到闭合毛细血管和毛细胆管的作用，减少术后渗血。

　　3.4  中转开腹  主动而适时的中转开腹，可以减少并发症的发生。我院中转开腹1例是因胆囊颈部水肿、冻结而中转开腹。2例戳口感染，1例是因污染而致，另1例是因结石落入腹壁内而致。此两例均发生在最初LC 30例中。后期使用胆囊袋，无一例感染发生。

　　3.5  引流管的位置  LC引流管置于肝下间隙可引流渗血渗液，还可对是否再次手术提供，有助于早期发现问题，如有以下情况，均应再次手术探查：LC术后胆囊管残端或胆囊管漏，超过400 ml/d胆汁；引流血量＞100 ml/h；呈现越来越严重的弥漫性腹膜炎患者。本组1例因术中顺利，胆囊剥离后胆囊床未见明显渗液，看似“干净”，即未烧灼也未放置引流管，术后患者右上腹胀痛，B超显示胆囊床区局限性积液，经B超引导穿刺抽液痊愈。穿刺液为胆汁，考虑为胆囊床毛细胆管渗漏所致。LC创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院天数短、并发症少、疤痕小，不影响美观。但医师必须经过专门技能训练才可实施此类手术，并且器械昂贵。

【参考】
  　　［1］ 黄志强.胆道外科［M］.济南：山东科学出版社，1998：2?3.

　　［2］ 龚建平，周永碧，韩本立.腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防［J］.华人消化杂志，1998，6：307?309.