抗生素在急门诊的选择和应用

                         作者：卢风生，张晓敏，刘晓丹   

【摘要】  对于来急门诊就医的患者，在选用抗生素时，本着快速、杀灭、方便、价廉的原则，一次输注即可达到控制病情的目的。对于病情的转归、细菌的耐药、心理的安慰、上的实惠，都有着重要的意义。

【关键词】  抗生素；耐药；协同效应；效价比

　　从事急门诊工作的医务人员，在遇到感染高热病情笃重的患者时，选用抗生素时常常会遇到数十种，如何地选择、合理地配伍、最短时间内控制病情，已成为摆在我们面前严峻的课题。目前尚无人将此问题组合成一个黄金搭档，编辑成软件供大家使用，因而，每个医务人员的经验用药则成为个人的而被沿袭着，作者在复习后发表个人管见，供同仁们。

　　1  首先确定是否有感染

　　大多数来急门诊就医的患者，感染的发生率可达63.5%［1］，询问病史时，会发现常有受凉和睡前没刷牙的，在季节转换时节，或在重大事件发生后机体免疫力低下时，常会有感染的发生，出现发冷、寒颤、发热的表现，化验多为白细胞升高，超过10×109/L，中性分叶核70%以上，G-杆菌感染占48%，G+杆菌感染占28%，真菌感染占24%［2］，这在一年夏秋季中居多，在冬春季，以病毒感染居多，但亦不乏合并有细菌的感染。判定有否感染，则成为首要的问题，详细地询问病史，认真的体格检查和必要的辅助检查则不难作出判断。

　　2  感染的部位和病原菌的种类判断

　　夏秋季的感染以消化道炎症居多，常有生冷饮食的病史，这需除外肠易激综合征，化验粪便和询问病史，不难鉴别。冬春两季以上呼吸道感染居多，在一些特殊患者如大手术后、癌肿患者化疗后、长期慢性感染患者中则另类分析。消化道感染时，多为细菌性，秋季腹泻多为轮状病毒感染，小儿多见，成人还是以细菌性感染常见，冬春季上呼吸道感染在血象正常或白细胞减低时，常提示病毒感染的可能。

　　3  抗生素的合理应用与配伍

　　对于来急门诊的患者，除了某些抗生素因过敏、妊娠或哺乳期或肝肾功能不全等因素不能随意选择外，大多数都选用了β?内酰胺类抗生素合并氨基糖甙类，二者具有协同杀灭作用。应当提及的是，选用头孢类的抗生素（针剂、胶囊）需注意双硫醒样反应，免服含酒精饮品。近十多年应用喹诺酮类药物，亦愈加广泛和普及。随着第三、四代药物的应用，一些副作用日渐凸现，诸如：对18岁以下青少年成骨细胞的影响、皮肤的过敏反应、血糖的影响、心脏毒性、胃肠道或中枢神经系统反应亦较为常见。但药价都相对昂贵，所以在分析效价比时，还应选用价格低廉或适中、耐药菌株较少的抗生素组合更为合适。对于某个患者而言，则应依照既往用药的种类、敏感性、病情轻重及经济状况等综合因素来考虑。因生活或工作关系，在急门诊时，抗生素选用半衰期长的药物，减少服药或输液的次数，可以潜在的提高患者的依从性。直接治疗费用和间接费用（如低依从性的花费、治疗失败或副作用的花费）在当今开出的医疗处方中所给药物能否得到，能否进一步治疗，费用在其中发挥着重要作用［3］。对于患者经济承受能力的大小和感染的严重程度，作为治疗医师应心中有数，权衡用药，并做认真细致的解说工作。依照抗生素药理性分为4类，1类为繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类；2类为静止期杀菌剂：如氨基糖甙类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期均具杀灭作用）；3类为快速抑菌剂：四环素类、霉素类、大环内酯类；4类为慢效抑菌剂：磺胺类、TMP。可选用的组合。1类和2类有协同作用；2类和3类累加/协同作用；3类和4类累加作用；1类和4类累加/无关作用，只有1类和3类抗菌活性减弱。根据药代动力学与药效学（PK/PD Pharmacokinitics/Pharmacodynamics）抗生素在体内杀菌模式分为：浓度依赖性，且具有抗生素后效益（PAE post antibiotic effect），有氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑、二性霉素B；时间依赖性，无PAE作用，有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等β?内酰胺类、大环内酯素大部分品种、克林霉素；时间依赖性，又有明显PAE，如：阿奇霉素、罗红霉素、四环素、万古霉素。若为时间依赖性抗生素应间断多次给药，T>Mic时间延长；浓度依赖性抗生素，1次/d，但单次给药剂量应达到较高水平，所以参照上述理论，合理选择抗生素组合，在不违背常规前提下，仁者见仁，智者见智。

　　4  不同类型的抗生素选用问题

　　4.1  大环内酯类药物的特殊用途  此类药物有红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、阿奇霉素和罗红霉素，都属于抑菌类抗生素，在发病后数天应用杀菌类抗生素后病情仍未得到很好的控制情况下，可换用此类药，会起到神奇的疗效。需要提示的是，罗红霉素和阿奇霉素这两种药物还具有别于其他药物的杀菌属性，而且它们具有抗支原体、衣原体活性，而青霉素类和头孢菌素类则无此功效。选用β?内酰胺类抗生素合并阿奇霉素和罗红霉素则可起到协同杀灭的作用。另一方面，β?内酰胺类抗生素用量较大，血药浓度高，但组织穿透力差；而大环内酯类药物在组织内如肺部，有较高的分布浓度，后者还可通过吞噬细胞在感染部位达到高浓度的水平，而血药浓度相对较低，这正是我们所希望的，故这两类药物在体内分布的互补性，完全符合急门诊病情的要求。在针对慢性感染急性发作的患者中，致病菌形成了一层生物膜而妨碍了抗生素的进入杀灭，大环内酯类药物可抑制生物被膜的形成，降低细菌的黏附性，在发挥抗菌作用的同时，也为β?内酰胺类抗生素与细菌接触开辟了道路。另外，大环内酯类药物还具有抗菌以外的治疗作用，尤其是具有一定的抑制炎症和免疫调节作用。虽然β?内酰胺类抗生素与大环内酯类药物可以伍用，但多数应用于治疗严重的、难治的、可能为混合感染或短期难以确定病原体的疾病。

　　4.2  头孢菌素类药物选择应用问题  头孢菌素类抗生素在近年生产了多种新品种，是临床应用量最大，抗生素花费最多的一组药物，有头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟、头孢噻肟/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢吡肟等近二十种品名。用药频度之高、药费价格之高都可谓首屈一指。在此类药物中，头孢唑啉用药频次最高，第三代头孢类占主要消费品种，联合制剂头孢哌酮/舒巴坦消费金额占居头名［4］，其中也有他们组合的合理性一面：头孢菌素为杀菌剂，抑制细菌细胞壁合成，耐药是由于被β?内酰胺酶分解失活，而β?内酰胺酶抑制剂可与β?内酰胺酶发生不可逆反应后，使酶失去活性，而二者的复合制剂，可使抗菌作用明显加强。第三、第四代头孢类抗生素多为进口、合资产品，价格高昂，从效价比方面选择价廉的国内的同类产品，可为患者减轻一定的负担，临床效果也不亚于国外或合资产品。

　　4.3  抗厌氧菌抗生素的使用问题  甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的应用对于呼吸道、生殖道和软组织及骨骼、大脑部位的厌氧菌感染起到了良好的杀灭作用，它有致恶心、长期使用可使白细胞降低等副作用，但仍不失为一良好的抗生素。近年来使用的频度亦在逐渐上升，且价格低廉，口服消化道螺杆菌亦是十分有效的药物。

　　4.4  喹诺酮类药物的选择问题  喹诺酮类药物自吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星的普及使用，耐药菌株发生率高达50%~80%，氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星的应用，耐药率渐现上升的趋势，代之以莫西沙星、加替沙星、帕珠沙星、司帕沙星、吉米沙星，它们抑制细菌DNA螺旋酶（一种由两个gyrA和两个gyrB亚基组成的Ⅱ型拓扑异构酶）和拓扑异构酶Ⅳ（一种由两个parC和两个parE亚基组成的异构四聚体）。后者价格昂贵，在选用严重感染、长期慢性感染、应用多种抗生素无明显疗效时，谨慎选用，但它们的副作用亦不可轻视。

　　5  中药西制针剂的应用问题

　　着重提醒的是，一些中药西制制剂如：鱼腥草针、双黄连针等在多家的输注过程中发生严重的过敏性反应甚至休克，使得医师们不敢冒然使用，这可能与某些生产厂家违规操作有关，有些医院因此而终止了所有中药西制针剂的临床应用，这无疑提醒医师在选用药物时应小心谨慎。因选择杀灭病原菌的抗生素有很大余地，以一种冒险的选择担当极大的风险，优劣分晓。

【】
  　　［1］ 蒋婉英.医院感染监控资料回顾性分析［J］.实用医技杂志，2002，9（2）：541?545.

　　［2］ 韩黎，朱士俊，魏华，等.医院感染管理研究［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（8）：891?895.

　　［3］ David RP Guard. Tteatment of bacterial skin and skin structure infectious［J］.Expert opinion on pharmacotherapy，2003，4(8)：1259?1275.

　　［4］ 陈宜鸿，陈超，郭绍来.我院注射用头孢菌素类药物应用的调查［J］.中华医院感染杂志，2004，14（11）：1276?1278.