液氮治疗牙龈瘤受累牙的临床研究

【摘要】  目的：既牙龈瘤，又保留牙龈瘤受累牙齿。方法：在局部麻醉或表面麻醉下，使用液氮，采用接触法或棉签法冷冻治疗牙龈瘤1 min～3 min，重复2个～3个冻融周期。结果：280例患者，有256例治愈，占91.43％，牙龈瘤受累牙齿得到保留，能发挥正常咬合功能。结论：液氮治疗牙龈瘤及受累牙齿是治疗牙龈瘤保留受累牙齿的一种有效方法。

【关键词】  液氮冷冻；牙龈瘤；牙齿

　　A Clinial Study of Teeth Treating Epulis by Using Fluid Nitrogen

　　Abstrect: Objective To treat epulis and to retain the teeth which suffer from epulis. Methods After Local anaesthesia or surface anaesthesia, liguid nitrogen was used and then contact or swab method was applied. Cryotherapy Lasted 1～3 minutes and was repeated in 2～3 periods. Results Among 280 cases,256 were cured,and the curative rate is 91.43%.The teeth were retained and could give full play to bite. Conclusion Fluid nitrogen cryopreservation is an effective method to treat and retain the relevant teeth.

　　Key words: Fluid nitrogen cryopreservation; Epulis; Teeth

　　牙龈瘤是口腔内常见病、多发病。目前对牙龈瘤的治疗多主张在切除瘤体的同时，必须拔除瘤体所累及的牙齿，去除所波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织，其结果是造成局部组织缺损，与咬合功能的丧失。寻找牙龈瘤新的治疗方法，是目前亟待要解决的问题。为了根治牙龈瘤，同时保留受累牙齿，自1981年起笔者开展液氮治疗牙龈瘤280例现分析报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组病例共280例，受累牙齿584颗。其中男性104例，女性176例；年龄11岁～75岁，平均年龄33岁。病史最短者3 d，最长者3 a。上颌144例，其中切牙区42例，双尖牙区56例，磨牙区46例。下颌136例，其中切牙区38例，双尖牙区52例，磨牙区46例。唇颊侧者178例，舌腭侧者46例，唇颊舌腭侧均受累者56例。肿物直径最小者3 mm，最大者30 mm。肿物最小波及1颗牙齿,最多波及4颗牙齿。病理检查诊断为肉芽肿型牙龈瘤116例，纤维型牙龈瘤90例，血管型牙龈瘤74例。病例选择：牙龈瘤受累牙齿松动Ⅰ°。无牙周病，具有咀嚼功能。或将来为义齿修复基牙的牙；X线片示：牙槽骨质吸收，牙周膜增宽不超过牙根1/2者。

　　1.2  治疗方法  了解患者全身健康状况，有无严重脏器疾病。检查血常规、出凝血时间，拍牙片，取活检证实为牙龈瘤。选择冷冻器械或冻头，准备冷冻中所需用品，如口镜、纱布、检查盘等；如为幼儿或儿童，尽可能取得患儿配合，接受治疗。向患者或其家属介绍液氮治疗中的感觉及配合的方法，要保持张口，舌不要乱动，并训练患者用鼻吸气，用口呼气，防止冷气吸入或口内雾气弥漫，影响观察，或用吸唾器吸除口内雾气。大多数病员可在局部麻醉下或表面麻醉下进行治疗。冷冻探头的大小，形状及弯曲的角度，可根据病损部位、形状和大小来选择，冻头不易均匀接触的病变部位，也可用棉签进行冷冻，棉签尖部形状亦可根据肿物的大小及部位而制做。将冷冻发白的探头或浸有液氮的棉签准确的放置于病变部位。冷冻时间应自探头周围出现冰线时开始，根据病变大小，所需时间亦有所不同，一般为1 min～3 min。治疗停止后，冰球可缓慢复温融解。需要时，可在同一部位重复治疗2个～3个冻融周期。较小的病变一次就能治愈；较大的病变，一次未能治愈者，可待前冷冻治疗的术后反应消退后，观察治疗效果。根据需要再做另一次治疗。冷冻完毕，对于创面较大、出血者，用牙周塞制剂填塞，1周后去除，术后酌情给予止痛剂及抗生素口服。

　　1.3  疗效判定标准  判定标准：成功：牙龈瘤治愈，受累牙齿无松动，能行使正常咀嚼功能，牙片示：牙周膜变宽处变窄或恢复正常。失败：牙龈瘤复发伴受累牙齿松动Ⅱ°以上。牙周膜增宽，牙槽骨吸收加重。

　　2  结果

　　280例患者，成功256例，占91.43％，失败24例，占8.57％。280例患者每0.5 a～1 a复诊一次，复诊时间最长者27 a，随访结果，见表1。

　　表1  280例牙龈瘤随访结果（略）

　　3  讨论

　　3.1  冷冻原理  冷冻在一定条件下可以保存组织，另一方面冷冻又可以破坏组织，冷冻是利用后一种作用。关于冷冻治疗的基本原理，目前尚有争论。多数学者认为，冷冻导致生物细胞死亡的主要原理可能是［1，2］：细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤。快速冷冻时，细胞死亡主要与细胞内冰晶形成有关，同时，细胞外冰晶形成，体积膨胀，相互挤压，使细胞变形和损伤。冷冻后的融化，特别是缓慢融化，使细胞内的小冰晶聚集成大冰晶，促使细胞破坏，细胞脱水和皱缩。当组织缓慢冷冻至0℃以下，首先是细胞间隙出现冰晶，细胞外液逐渐浓缩，引起细胞内外渗透压的差异，细胞内液外渗而致细胞脱水和皱缩。细胞脱水，尤其是结合水减少，将改变蛋白质的理化性能，产生聚合作用。细胞电解质毒性浓缩和pH值改变。细胞脱水、皱缩，使电质浓度升高，酶的活力亦受冷冻干扰，这些因素促使细胞中毒和损伤。冷冻时细胞pH值降低，偏酸性，加剧了蛋白质变性。细胞膜脂蛋白成分变性。细胞膜是由各种类脂蛋白复合体组成，这些类脂蛋白复合体之间以弱键连结，极不稳定，冷冻能引起脂蛋白变性，细胞膜破裂。血流瘀积和微血栓形成。对于活体组织的冷冻，还可引起小血管收缩，待融化时，小血管扩张，渗透性增加，血流缓慢淤积。同时，冷冻时毛细血管迅速栓塞，微循环停止，导致局部缺血，这是细胞死亡的又一原因。综上所述，冷冻导致生物细胞死亡是多种因素的综合结果。缓慢冷冻时，细胞脱水与电解质毒性浓缩是主要损伤因素，而快速冷冻时，细胞内冰晶形成和冰晶损伤是主要因素。一般认为，快速冷冻，缓慢自然融解，反复冻－融以及阻断组织血供，能使冷冻区产生最大程度的凝固性坏死。因此，冷冻治疗牙龈瘤，应严格掌握冷冻时间和周期以防止冷冻过深，造成牙槽骨外露，牙周附着过低，牙髓坏死，影响受累牙的治疗效果。本组病例切牙区成功率高，磨牙区成功率低，这可能与切牙区牙齿为单根牙，部位靠前，操作容易，而磨牙区，牙齿为多根牙，位置偏后，操作较困难有关。

　　3.2  牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织［3］  目前大多认为是机械刺激引起的炎症性增生物，因其无肿瘤特有的结构，故有人命名为化脓性肉芽肿。牙龈瘤手术切除后易复发，且与内分泌有关。如妇女妊娠期间易发生牙龈瘤，分娩后则缩小或停止生长。治疗牙龈瘤的传统方法是将肿物切除并拔除所累及的牙齿，并用刮匙或咬骨钳将牙龈瘤累及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除，将创面缝合。传统的治疗方法，虽然可将牙龈瘤切除，并不易复发，但需要拔除牙齿，造成患者终生缺牙，影响面容和咬合功能。这与当前人们对保留牙齿的意识逐渐增强，心情非常迫切者相违背。医学认为，失去一个牙齿就等于失去一个器官。因此，在治疗牙龈瘤的同时，如何保留受累牙齿是一个值得探讨的问题。采用冷冻治疗牙龈瘤，既治疗了牙龈瘤又保留了受累牙齿，是一种治疗牙龈瘤的理想方法。

　　3.3  牙龈瘤是发生在牙龈上的良性肿物，有时与牙龈恶性肿物不易鉴别  所以必须先做病理检查明确诊断后，再行手术或冷冻治疗，防止误诊、误治，延误治疗时机，至于牙龈瘤［4］反复手术刺激或冷冻治疗［5］后出现恶变的情况至今尚未见报告。

　　3.4  液氮 的优点  液氮是目前冷冻治疗中应用最广泛的冷冻剂，是制备氧气时的副产品，是一种无色、无味、无毒，不助燃也不自燃的液体。它沸点低(-196℃)，来源广泛，价格低廉，使用安全。用液氮冷冻治疗牙龈瘤及受累牙，禁忌证少，无明显出血。冷冻后组织反应轻，冷冻范围和深度易控制且操作简单，无明显痛苦，可在临床上推广应用。

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　　［1］ 汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海:上海医科大学出版社,1993：412.

　　［2］ 刘萍.冷冻肺外［M］.山东:山东大学出版社,1992：60.

　　［3］ 邱尉六.口腔颌面外科［M］.北京:人民卫生出版社,2004：247?248.

　　［4］ 赵梅，张晋，王士成，等.牙龈瘤手术治疗的临床观察［J］.北京口腔医学，2004，12(4)：222?223.

　　［5］ 陈姬，钱昆，李福玉.深部肿瘤冷冻的治疗研究进展［J］.华西医药，2006，1:212?213.