老年人股骨粗隆间骨折内固定术后的康复治疗

【关键词】  老年人；股骨粗隆间骨折；内固定

　　Healing Therapy after Operation through Inner Fixation in the Elderly Femoral Fracture

　　Key words:The elderly;Femoral fractare;Inner fixation

　　股骨粗隆间骨折是一种老年人常见损伤，多为摔倒、车祸等外伤引起。随着老龄化社会的到来，其发病率有上升的趋势。目前手术技术水平的提高、内固定器材的改进以及医学的进步，对无手术禁忌证的老年患者采取积极的手术，已被广泛认同。我院对20例采用动力髋螺钉内固定术（dynamic hip screw ,DHS）治疗老年人股骨粗隆间骨折病例，进行术后康复治疗，获得了满意的疗效，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组20例患者中，男性6例，女性14例，年龄65岁～80岁，均为股骨粗隆间骨折行DHS后，其中EvansⅡ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，合并有心血管系统疾病的有17例，呼吸系统疾病的有10例，术后随访均6个月以上。

　　1.2  训练方法

　　1.2．1  早期康复（ 术后1周～2 周内）  患者体位由平卧位改为半卧位，并嘱患者主动进行深呼吸、咳痰，以防止发生肺部感染；指导患者行患侧趾、踝关节主动屈伸运动：患肢固定，肌肉放松，最大限度地屈伸趾、踝关节，然后放松。每个弯曲动作保持3 s以上，20次为一组，每天4组~6组，同时进行股四头肌等长收缩运动训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉5 s后放松，再绷紧，再放松，20次为一组，每天3组，并逐渐增加次数和延长时间。术后第2天开始利用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，30 min/次，2次/d，患肢主动和被动锻炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限，并辅以仙灵骨葆等药物治疗，促进骨折愈合。

　　1.2.2  中期康复（术后2周）  仰卧位屈髋、屈膝运动，主动为主，被动为辅，10 min/次，4次/d～8次/d；等张收缩：使直腿抬高，小范围屈膝屈髋活动，要求离床20 cm，停顿5 s～10 s。10次为一组，每天3组。开始练习在床边坐，小腿下垂，并且坐在床上主动屈伸膝关节，逐渐增加运动幅度，行患肢外展、坐起、躺下等主动练习，并行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练，条件具备后进行离床功能锻炼。下床方法：患肢先移至健侧床边，健侧腿先离床，并使脚着地，患肢外展、屈髋，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，再扶习步架或由他人搀扶站起，每次站立5 min～10 min，上下午各一次，时间可逐渐延长。

　　1.2.3  后期康复（术后4周）  术后4周开始下地不负重行走，初始行走不易过大过快，5 min～10 min/次，2次/d，以后根据情况逐渐增加行走次数，延长行走时间。术后6周、12周作X线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始时部分负重，做提踵练习、半蹲起立练习，以增加负重肌的肌力，作髋部肌肉的抗阻屈伸训练。X线摄片有大量骨痂生长，骨折线模糊后方可完全负重。

　　1.3  疗效评价及随访观察  疗效标准，优：髋部活动正常，无疼痛，行动无困难，完全恢复伤前生活自理能力；良髋部活动基本正常，偶有疼痛，行动需扶手杖，生活基本自理；可：髋部活动受限，中度疼痛，生活不能自理，行动需搀扶；差：髋部活动严重受限，疼痛严重，生活不能自理，不能下床活动［1］。采用门诊定期随访、电话联系等方式对患者进行随访，术后3个月、6个月、12个月复查X线片，了解骨折愈合情况。

　　2  结果

　　本组20例患者住院行康复期间，发生术后并发症6例，其中肺部感染4例，泌尿系感染2例。本组病例骨折全部愈合，平均骨折愈合时间3.5个月，疗效：优良17例，可2例，差1例，优良率85％。

　　3  讨论

　　老年人易发生骨质疏松，由于股骨近端的生物力学特征，该处在受到外力后较易发生骨折。既往多采用为期2个月～3个月的牵引治疗，患者长期卧床，容易发生肺部感染、泌尿道感染、血栓形成、褥疮等疾病，同时易导致骨折畸形愈合，髋内翻、肢体外旋或短缩畸形、肌肉萎缩肌力下降、关节僵硬等并发症，遗留一定的残疾，所以股骨粗隆间骨折的非手术治疗基本已放弃［2］。近年来应用DHS，大部分患者可获得牢固的骨连接和良好的临床效果［3］。术后的康复训练可改善各关节活动度，防止关节僵化；促进下肢血液循环，水肿消退，避免血栓形成；加快组织修复，促进肌力的恢复和骨折愈合。在术后的康复训练中，患者最大的恐惧是运动引起的疼痛，而用CPM锻炼是一种放松的、迟缓的无痛运动，其持续被动活动相对无痛的机制被认为是“闸门控制理论”［4］，即持续被动活动不断地将刺激信号经关节囊的神经末梢上传致中枢神经，抑制了疼痛信号的上传［5］。Salter的研究显示：CPM的持续、被动活动可以促进局部血液循环，改善营养和代谢，有利于组织愈合［6］。所以CPM 训练与主动的肌肉平衡收缩训练能使患者在无痛不负重条件下达到髋膝踝各关节的生理活动度。从而能够使患者积极的配合综合的康复训练治疗，取得满意的治疗效果。在训练时应注意以下问题：功能锻炼应循序渐进；以主动活动为主，被动活动为辅；避免过早负重下地行走，定期复查X线片，根据骨痂生长情况调整锻炼计划；全身和局部情况兼顾，锻炼患肢的同时应注意全身其他部位的活动，这样有利于减少并发症的发生和促进早日康复。综上所述，老年股骨粗隆间骨折内固定术后行积极的康复训练，对骨折的愈合、功能的恢复、减少并发症的发生有着积极的作用。

【】
  　　［1］ Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M, et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degree screw?plate:a prospective,randomized study［J］.J Bone Joint Surg Am,2002,84?A:372?381.

　　［2］ 卡纳尔（美），卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东出版社,2001:2133?2134.

　　［3］ 刘兴华，王满宜，蒋协远.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折［J］.中华创伤杂志，2003,19:76?79.

　　［4］ O,DRISCOLL SW,SISK TD,SINGH M.The chondrogenic potential of free alltogenous periosteal grafts for biological resurfacing of major full?thinkness defects in joint surface under the influence of continous passive motion［J］. J Bone Joint Surg(Am),1986,68:1017.

　　［5］ ROMNESS PW,RAND JA.The role of continuous passive montion following tatol knee arthroplast［J］. J Clin Orthop,1988,226:34.

　　［6］ SALTER RB,PARKINSON RW,ALBRIGHT JA.The biological effect of continuous passive motion on the healing of full?thickness defects inarticular cartilage［J］. J Bone Joint Surg(Am),1980,62:1232.