急腹症合并感染性休克诊治分析

【摘要】  目的：探讨急腹症合并感染性休克的诊治方法，降低病死率。方法：回顾分析我院2004年1月至2006年12月收治的96例急腹症合并感染性休克患者的临床资料。结果：急腹症的原发病多为急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔。手术87例，手术治愈率93.1 %（81/87），非手术治疗9例，均死亡。本组共死亡15例，病死率为15.6%。死亡的主要原因是多脏器功能障碍综合征（MODS），共12例，占80%。结论：外科急腹症合并感染性休克，首先应抗休克治疗，选择合适的手术时机及时手术，控制感染，早期防治MODS，是抢救成功的重要环节。

【关键词】  急腹症;感染性休克;手术

　　Analysis of Diagnosis and Therapy of Acute Abdominal Pains Combined Infectiousness Shock

　　QIU Ge?xin，ZHOU Ri?guang

　　(The Central Hospital of Longgang, Shenzhen， Guangdong 518116, China)

　　Abstract: Objetive Discuss diagnosis method of acute abdominal pains merge infectiousness shock . Eliminates the low case fatality rate. Methods The review analyzes my courtyard from January 2004 to December 2006 96 example acute abdominal pains and the infectious shock patient's clinical material which admits. Results Abdomen disease plain morbidity is impatient urgently much block nature purulence the nature bile duct is scorching, the skein of narrow ileus, gastroduodenal ulcer bore a hole . Operation cures 87 examples ,operation curative ratios 93.1 %(81/87), is not that operation cures 9 examples, die without exception. This group dies together 15 examples, case fatality rates are 15.6%. Conclusion The surgery emergency abdomen disease combines septic shock should resist first shock treat, MODS choosing right timely operational opportunity to operate, controlling infection , early phase prevention and cure, is to rescue the successful important link.

　　Key words: Worry the abdomen disease; Septic shock; Operation

　　感染性休克这一严重危害人类健康的综合征群一直是急腹症及外科危重治疗中常见的死亡原因。感染性休克时，机体释放的炎症因子的过度表达可引起组织损伤及多器官功能障碍（MODS），及时与正确的治疗可降低病死率。我院2004年1月至2006年12月收治急腹症患者2 843例，其中合并感染性休克96例,现将急腹症并感染性休克患者的临床资料分析如下。

　　1  临床资料

　　本组96例，男67例，女29例，平均年龄43.5岁（11岁~72岁）,详见表1。

　　表1  急腹症合并感染性休克患者临床资料（略）

　　2  治疗及结果

　　本组治疗成功81例，死亡15例，病死率15.6%，死因均为呼吸衰竭、循环衰竭或MODS。急腹症合并感染性休克的原发病以急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔最为多见。急性出血坏死性胰腺炎在早期为无菌性坏死，在病程后期可能伴发感染性休克，在血液动力学上表现为低排高阻休克，病死率高，可达60%~80%［1］，本组为37.5%。

　　3  讨论

　　3.1  诊断  急腹症以急性腹痛为突出表现，发病急、进展快、病情重，合并感染性休克可能危及患者的生命，应力求早期诊断。Maclean［2］提出了感染性休克患者的9点征兆：换气过度；中心静脉压高；心脏指数（CI）增加；碱中毒；尿少；明显低血压；四肢温暖干燥；周围循环阻力降低；血乳酸增多。参照上述9点，急腹症并感染性休克的早期诊断标准是：在急腹症基础上合并有：患者烦燥、兴奋或表情淡漠，说明脑的血流减少；四肢紫绀、干燥、冷凉，表明末梢组织灌注不足；每小时尿量＜30 ml，反映内脏组织灌注量不足；收缩压正常或偏低，脉动压差<30 mmHg；脉搏细弱、增快。

　　3.2 

　　3.2.1  手术治疗  手术治疗尽快消除病因是治疗急腹症并感染性休克的关键环节，在短期抗休克治疗后，只要收缩压上升至90 mmHg以上，就应手术。对于病灶确定，而休克在迅速补充血容量后仍不好转时，尽快手术。本组2例急性梗阻性化脓性胆管炎患者，在2 h内输液达3 000 ml，收缩压仍在90 mmHg以下，用多巴胺提升血压后紧急行胆总管切开探查、T型管引流术，术中血压即回升，术后恢复好。另一相同病例，因血压一直不回升，未能果断手术而死亡，教训深刻。本组非手术9例，均死亡，系治疗中延误或失去手术时机所致。本组4例绞窄性肠梗阻在手术过程中休克进一步加重，其原因是手术探查时，细菌毒素进一步吸收所致，临床上加用抗生素和肾上腺皮激素，可纠正休克症状。手术方式宜简便、快速，以能有效清除病灶或引流为主，AOSC首先应该做胆道引流，部分病员在条件允许时可同时解除梗阻原因；重症胰腺炎清除坏死组织后允分引流；对绞窄性肠梗阻，均应切除坏死肠袢；消化道穿孔宜行穿孔修补术；大多数有弥漫性腹膜炎的病员，术中应腹腔灌洗，并安放妥当的引流，这将有利于清除“腹腔脓毒症”［3］。

　　3.2.2  控制感染  控制感染的抗生素日渐增多，但仍不能替代手术切除病灶和引流。据报道［4］，急腹症合并感染性休克，致病菌绝大多数为G-杆菌（70%），特别是大肠杆菌和绿脓杆菌，因此在急腹症围手术期处理中要积极使用头孢三代抗生素和甲硝唑控制感染，并配合新鲜血浆以提高机体的抗感染能力。用药速度不能太慢，一般一次量可在15 min~1 h内滴完，根据抗生素种类和患者肾功能情况，每隔6 h~8 h重复给药。

　　3.2.3  防治重要脏器功能衰竭  休克或感染所致脓毒性休克与MODS间的关系是十分复杂的，休克可以独立存在和演变，最终获行治愈或死亡，单纯的休克临终也有一个短暂的多器官衰竭阶段，但此时的主要特征是各器官持续低灌注及缺氧；休克也可以是MODS的诱因，此时休克多半已持续一段时间，甚至已得某种程度的控制，但其他的靶器官逐渐出现功能障碍或衰竭；休克也可以是MODS的某个组成部分［5］。急腹症合并感染性休克是否出现MODS，取决于MODS的种类和程度，患者的代偿机制，以及救治的正确程度等。本组发生MODS 12例并死亡，可见保护重要器官功能的重要性。应激性溃疡是最常见的并发症，本组22例，发生率为22.9%，应早期预防，我们多给予奥美拉唑钠42.5 mg静脉滴注。另外要注意肾脏的保护，本组出现肾衰12例，发生率为12.5%，其中2例死亡，应尽可能维持良好的血流灌注，休克早期充分扩容，纠正酸中毒，保证肾灌注量，后期注意出入量的平衡，避免使用肾中毒药物，必要时运用利尿剂，保护肾功能。本组治疗过程中，发生ARDS 10例，发生率为10.4%，其中死亡1例，休克早期应给予吸氧，若在治疗过程中出现进行性呼吸困难、脉速、烦燥、紧张或咯粉红色泡沫痰，且PO2<92 mmHg，增加氧浓度仍无法改善或纠正时，要考虑到ARDS，必要时要机械通气。临床上出现MODS时，处理过程中要维护各脏器功能，防治MODS，除低病死率。

【】
  　　［1］ 戴闺柱.走出对心力衰竭“常规治疗”认识的误区［J］.中华心血管病杂志,2002，30:1.

　　［2］ Maclen LD.Shock［J］.Br Med Bull,1988，44(2):437.

　　［3］ 黄震华.老年人心血管药物的应用［J］.新药与临床杂志,2001,20:455.

　　［4］ 华积德.感染性休克的治疗［J］.实用外科杂志,1988，8(7):343.

　　［5］ 陈敏英,管向东.多器官功能障碍综合征［J］.中国实用外科杂志,2003，23(2):126?128.