肝癌肝动脉化疗栓塞术后血管改变及残癌的控制
作者：申刚，陈德基，何明基，练辉
【摘要】 目的：通过影像学检查动态监测肝动脉化疗栓塞术后（TACE）后肝癌残癌以研究其生物学特性与影像学表现，并通过综合介入手段对其控制。方法：154例原发性肝癌患者接受TACE后每4周~8周行CT及血管造影检查以观察癌瘤的被控制状况，对残存癌瘤进行反复栓塞、灌注、无水酒精注射等介入处理。结果：肝癌TACE后的CT表现为瘤体内碘油填塞区，周边有规则的纤维包膜；残癌多发于瘤体的周边。DSA血管造影通过肿瘤血管和染色显示残癌的存在和生长状况。154例患者1 a生存率为85.1%，2 a生存率为37.1%，3 a以上生存率为7.8%。结论：定期CT和DSA血管造影可以动态观察残癌的生长状况和评价TACE的效果，为进一步的控制治疗提供帮助。
【关键词】 肝肿瘤；血管造影；肝动脉栓塞化疗术
The Co ? relation between Hepatic Tumor Vessel Variations after TACE and The Monitor of Residues and Reoccurrences
Abstract: Objective To study the co? relation between therapeutic efficacy of transcatheter arterial chemoembolization （TACE） and the variations of tumor vessels in malignant liver neoplasm after TACE, and to study the surveillance and control of the residual lesions. Methods 154 patients with malignant hepatic tumor were treated by TACE. CT scan, hepatic arterial angiography and indirect portal vein angiography were performed 4～8 months after TACE procedures. The therapeutic efficacies of TACE were evaluated according to the imaging findings and clinically follow up. Interventioual interference was performed at those cases with residual or recurrent tumors. Results Image of CT after TACE are accumulation of lipiodolin tumor and Capsulearound Tumour.Residual and recurrent lesions were found around tumors, which were proved by angiography findings of residual tumor vessels, embolized vessels, recanalization, tumor stain and tumor angiongenesis.In 154 patients, One?year survival rate were 85.1% and Two?year survival rate were 37.1% and Three?year survival rate 7.8%. Conclusion Tumor vessel recanalization and angiogenessi after TACE are directively relative to residual or recurrent tumor. Regularly CT scaning and Hepatic arterial angiography are helpful in monitoring residues and recurrences and evaluation in efficacy of TACE.
Key words: Hepatic tumor; Angiography; Transcatheter arterial chemoembolization
肝癌手术后复发率高达38%~46%，其中多数是因为病变未能完全切除或肝脏残留的癌瘤，而肝动脉栓塞化疗术(TACE)后癌瘤残留更高达90%，如何控制残留的癌瘤对提高肝癌的疗效，延长患者的生存期和提高患者的生存质量有着重大的意义［1］。我们从2003年3月至2006年9月对154例接受了TACE治疗或手术的原发性肝癌患者进行了动态的影像学监测和综合性介入治疗，使肝癌术后的残存癌瘤获得良好的控制，下面是我们的一些经验。
1 材料与方法
1.1 患者资料 154例患者男性137例，女性17例；年龄从29岁～78岁，平均年龄57.6岁。介入术肝动脉放置药盒—导管系统（Port?Catheter System, PCS）135个，外科手术中门静脉放置PCS 17个。
1.2 监测方法 TACE后4周~8周作螺旋CT平扫及肝动脉和门静脉双期增强扫描，经肝动脉或门静脉PCS系统作血管造影，观察癌瘤的状况。
1.3 控制方法 重复TAI及TACE、经PCS系统对癌瘤作肝动脉化疗（表阿霉素50 mg~60 mg、丝裂霉素10 mg~20 mg、5?FU 1 000 mg）及碘油栓塞，其中13例用眼镜蛇毒组分C(FC)混和碘油栓塞；经皮肝穿刺癌瘤无水酒精注射23例，Ⅱ期手术47例。
2 结果
2.1 TACE后肝癌的CT表现 瘤体被碘油完全填满，边界清晰，周边见新月形或条索状极低密度区（17例），占11%；瘤体大部分被碘油填满，局部有平扫为低密度的病灶，位于主瘤的周边78例、位于肿瘤中央65例、肿瘤外区域23例、肝外5例，低密度区形态呈圆形、三角形或不规则形；增强扫描动脉期有强化，表现为条索状、斑片状和点状的血管影，门静脉期为不规则强化或不强化。
2.2 TACE后肝癌的DSA表现 主瘤供养动脉变细，肿瘤血管和肿瘤染色消失（17/154）；残留肿瘤区供养动脉增粗，小范围的肿瘤血管和肿瘤染色；侧支动脉增粗，膈下动脉、胃十二指肠动脉、肾上极动脉、肋间动脉、左肝动脉等；17例门静脉造影显示门静脉早期分支受压，实质期充盈缺损，无肿瘤血管及染色。
2.3 13例应用FC作为灌注药物的病例，术后的血CD 3、CD 4值，CD 4/CD 8较术前明显升高，肝功能损害较对照组轻。
2.4 生存期 154例中行Ⅱ期切除47例，1 a生存患者131例，生存率85.1%；2 a生存患者57例，生存率37.1%；3 a以上生存患者6例，生存率7.8%，平均生存期16.4个月。
3 讨论
3.1 残留癌瘤的影像学表现已及对残癌监测的意义 栓塞后肝癌的表现主要有下述几个方面：肿瘤完全被碘油填塞，连续追踪瘤体进行性缩小，肿瘤的周边出现环状、新月状更低密度区，这往往是肿瘤周围纤维组织增生，形成假性的包膜；肿瘤中央液化坏死区。DSA血管造影显示肿瘤血管完全消失，无异常染色，肝供养动脉明显变细。这表示肿瘤得到良好的控制，这类表现占全部病灶的11%，3例手术切除后病理切片显示肿瘤全部坏死，没有活癌细胞。CT表现都是单发的膨胀结节型或巨块型，直径最小为2.3 cm×1.6 cm,最大为10.8 cm×11.6 cm，无或只有2个~3个小子灶，边界清楚，有比较完整的包膜；在血管造影上都表现为富血型，血管供应上较为单一，主要是肝动脉、肠系膜上动脉和膈下动脉等，经过1次~3次充分的动脉途径栓塞后，瘤体完全静止。CT表现肿瘤大部分被填塞，在周边或中央有局限低密度区，肝动脉期增强小片样、结节样、斑点样或条索样强化；平衡期轻度强化，但密度较正常肝组织低。血管造影显示碘油聚集区旁边或中央片样、结节样或团块样的染色和异常血管团，供养动脉主要是肝动脉，也有膈下、肠系膜上、胃十二指肠、肋间、肾动脉等，以纤细的侧支伸入瘤体内。CT表现肿瘤内碘油稀疏，大片的低密度区，门静脉期不规则强化，肝动脉期增强扫描条索状、片状、斑点状或结节状强化。血管造影见大片的肿瘤血管和肿瘤染色。门静脉造影见肿瘤区分支受压、实质期充盈缺损。CT检查具有良好的空间分辨度，增强扫描时癌组织都有不同程度的强化，可以辨别小的活癌组织，尤其是扫描速度较快的螺旋CT，采用动脉期增强扫描通过肿瘤动脉的显示可以反映出活癌组织的肿瘤生物学特性，应该是首选的无创性检查手段。但由于大片的碘油沉积区容易产生伪影和容积效应的影响，对于较小的一些活癌组织往往难以分辨。血管造影尤其是DSA造影敏感性高，可以发现微小的异常血管和染色，特别是PCS留置术的广泛应用，使得造影方法简单和无创，大大地提高了血管造影的应用程度。门静脉对活癌组织的供养相当有限，没有明确的证据表明它对瘤体的生长和监控有较大的意义，因此，对TACE后残癌或手术后复发癌的控制不是主要的途径［2～4］。
3.2 综合对残癌控制的意义 本组病例表明，小肝癌、膨胀性生长，带包膜和血管供应不复杂，患者年纪较大的肝癌控制良好，而浸润性生长、多发或弥漫性分布和患者较年青的肝癌控制较差，这与很多作者认为的确定肝癌治疗效果的主要因素是肿瘤本身的病和生物学特性的观点是一致的。第一、二次TACE能否完全栓塞肿瘤的所有供养动脉很重要，现在导管和导丝以及插管技术的改进使超选择栓塞的程度较以前大为提高，DSA血管造影对发现所有的肿瘤供养动脉提供了很大的帮助，问题是大部分的浸润型肝癌在栓塞了原有的供养动脉之后，一些潜在的与肝动脉的侧支血管网很快开放而成为新的肿瘤供养动脉，这对PCS留置在肝动脉后如何控制残癌产生了难题，我们的病例在经PCS灌注多次后，靶血管会因化学性的脉管炎而堵塞，但CT提示活癌组织还存在，因此，再次的经股动脉插管造影是必须的，可以指导PCS导管重新放置到合适的血管。很多作者的经验表明，PEI对TACE后肿瘤的完全填塞具有重要的意义，我们曾尝试在两例小肝癌（直径2.2 cm、2.8 cm）单用PEI治疗,4周~6周CT和血管造影复查发现仍有大量的活癌存在，可能是无水酒精在瘤体内不能充分渗透，从而影响了瘤组织完全凝固的效能。我们觉得PEI更适合TACE后已经形成纤维板层或纤维包膜的残癌的补充栓塞。肝癌治疗中配合TACE使用的药物组合不断地被研究，都在探索一种效能更佳、毒副反应更低、耐药性更小的药物组合。FC是从眼镜蛇毒经层式分离获得的具有选择性抗癌作用的活性组分，基础研究表明，FC具有肿瘤细胞膜毒性作用，通过与肿瘤细胞膜上的磷酯结合形成稳定的复合物，或选择性与膜受体蛋白结合产生跨膜通道，干扰钙与细胞膜的结合，从而使后者产生不可逆的去极化，导致肿瘤细胞的死亡。另外FC还具有降低肿瘤恶性程度、抑制肿瘤细胞DNA合成、诱导肿瘤细胞凋亡等作用。本组病例表明，FC与栓塞剂联合应用，既保持了抗肿瘤的效能，又减轻了TACE后的毒副反应，而且不降低患者的免疫功能，可以成为传统化疗药物的替代品，但FC在人体应用的作用机制和实际效能，还需要进一步的临床实践去考证［5，6］。螺旋CT和DSA作为主要的影像学检查手段,可以有效地检测TACE后残留的癌瘤，对残留的癌瘤应根据其特性采用综合的治疗进行控制。
【】
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