主动脉夹层的螺旋CT诊断
【摘要】 目的：探讨螺旋CT对主动脉夹层(AD)的诊断价值。方法：回顾分析23例AD的螺旋CT检查资料。结果：23例中DeBakeyⅠ型AD瘤8例，DeBakeyⅢ型AD瘤15例。ADCT表现为主动脉双腔、腔内剥离内膜片、内膜破口、附壁血栓等。23例中5例破裂，CT表现为胸腔及主动脉周围积液，增强扫描可见造影剂外渗。螺旋CT增强能有效辨认AD真、假腔，显示附壁血栓及AD与肾动脉的关系和分支受累情况。结论：螺旋CT对AD的诊断非常有效，对临床具有重要指导意义。
【关键词】 体层摄影术；X线机；主动脉夹层；诊断
主动脉夹层（aortic dissection, AD）较常见，CT等无创性检查手段问世以前，诊断AD主要依靠血管造影。现将23例AD的螺旋CT检查资料报道如下，以探讨螺旋CT对AD的诊断价值。
1 材料和方法
收集南方、石新医院及我院诊治的23例AD瘤患者的CT检查资料，男性16例，女性7例，年龄范围40岁～67岁，平均年龄54.3岁。所有病例均有长期高血压和突发胸痛病史。CT检查采用GE 公司Hispeed及Lightspeed螺旋CT扫描机检查，层厚、层距均为8 mm，重建层厚2 mm，螺距1～1.5。23例AD均做平扫和增强，增强扫描采用非离子型造影剂，总量80 ml～100 ml，注射速率3 ml/s，延时20 s～25 s开始扫描。扫描范围自胸廓入口致肋膈角，根据病变范围和临床要求扫描范围可延续至盆腔，将原始数据传输致工作站进行三维重建，工作站为GE公司adw 4.2版本。
2 结果
CT平扫23例可见病变部位主动脉管径不同程度增粗，20例可见主动脉双腔及腔内剥离内膜片，增强扫描后23例均可见主动双腔及腔内剥离内膜片，经三维重建23例均可显示内膜破口，其中DeBakeyⅠ型AD瘤8例，内膜破口位于升主动脉，DeBakeyⅢ型AD瘤15例，内膜破口位于主动脉弓降部左锁骨下动脉开口以远1 cm～3 cm处。8例内膜剥离致肾动脉平面上，剥离致肾动脉平面下15例，其中7例可见肾脏功能明显受损，表现为造影剂灌注明显减低和延迟，4例可见髂总动脉受累。AD破裂5例，CT表现为同侧胸膜腔及主动脉周围间隙可见软组织影，增强扫描或延迟可见造影剂渗入其中。3例行支架置入手术，增强CT可显示支架封堵内膜破口的情况。
3 讨论
AD是由于主动脉壁中层弹性纤维发育不良、受损断裂或平滑肌退行性变以及感染（如梅毒）、外伤和先天性因素而引起动脉的同心或偏心性扩张，导致主动脉内膜撕裂，血液通过内膜破口进入主动脉壁的中层，进入中膜的血液将内膜和中膜分离而形成真、假两个通道即真、假两腔。高血压动脉硬化也是此病的重要原因之一。本病还与主动脉老龄化过程密切相关，是动脉壁在血流动力学作用下动脉管壁结构损伤与修复反复交替的结果。目前临床多采用DeBakey分类法将AD分为三型［1］。DeBakeyⅠ型即内膜破口位于升主动脉，内膜撕裂范围达主动脉弓、降主动脉甚至腹主动脉，本组病例8例为此型；DeBakeyII型内膜破口同样位于升主动脉，但撕裂范围局限于升主动脉，此型少见，本组无一例；DeBakeyⅢ型内膜破口位于主动脉弓降部，大多位于左锁骨下动脉开口以远2 cm左右，撕裂范围可局限于胸主动脉（Ⅲ a型），也可至膈肌下达腹主动脉（Ⅲ b型），本组15例，占绝大多数。AD的准确诊断及分型对临床治疗方法的选择和预后判断具有重要意义。
图1 DeBakeyⅠ型AD：A、B增强扫描示升、降主动脉双腔，腔内可见剥离内膜片；C为MPR重建图像，显示内膜破口及剥离范围。（略）
图2 DeBakeyⅢ型AD：A、B、C均显示降主动脉双腔及腔内剥离内膜片；B见心包积液及胸腔积液；C见右肾动脉开口于真腔，肾脏功能正常，左肾功能受损；D为VR重建图像，显示夹层全貌及左肾受损情况。（略）
图3 DeBakeyⅢ型AD：A、B CT增强扫描显示降主动脉双腔及腔内剥离内膜片，真腔小，腔内CT值高。C、D分别为MPR及VR重建图像，显示夹层全貌及右肾受损情况。（略）
图4 DeBakeyⅢ型AD：与图3为同一病例，A、C为增强CT所见，B为平扫所见。D为VR重建图像显示支架安放情况。（略）
螺旋CT具有良好的密度分辨率，为容积数据采集，扫描速度快，扫描层厚薄，伪影少，加上工作站的强大图像后处理软件，可为AD的诊断提供丰富的信息，可显示大血管各个部位的断层像及其与周围组织结构的关系，视野开阔，能够显示全部胸、腹主动脉，螺旋CT增强显示效果更好。主动脉内膜剥离形成真、假两腔，剥离内膜片及双腔为AD的主要指征。国外几组资料分析表明，CT对主动脉瘤和AD瘤的诊断阳性率为62％～85％，也有报道CT对AD的诊断阳性率可达90％以上［2］。本研究中，螺旋CT结合工作站对23例AD瘤诊断准确率为100％。由于工作站三维重建的作用，使CT检查不再受切层方向限制，不仅可以做矢状位和冠状位图像重建，也可作任意方向的图像重建，结合增强扫描，CT对内膜破口的检出率明显高于过去报道，本组病例内膜破口的检出率为100％。平扫时，AD真腔与假腔CT值可无显著差别，增强时，真腔CT值往往显著高于假腔，因而有利于辨认真假腔，但当有破入口和破出口时，真、假腔增强扫描CT值可差异无显著性。主动脉内膜剥离时，有时可见钙化内膜与主动脉外壁分离，且距离>5 mm，这有助于AD与主动脉硬化内膜增厚的鉴别诊断［3］。AD破裂是该病最严重的并发症，患者突发胸痛加重，疼痛呈刀割样或撕裂样，向背或腹部放射，常伴有心率加快、呼吸困难、恶心呕吐、少尿和无尿。胸痛常被考虑为急性心肌梗死。临床上心肌梗死开始时胸痛并不剧烈，而是逐渐加重，或减轻后再加重，不向胸部以下放射，用止痛药可有效，伴有心电图特征改变，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉压不等，以上临床表现与AD破裂不同，可资鉴别［4］。CT检查AD破裂除具有AD所有典型表现外，常可见主动脉周围软组织影像及胸腔积液，增强扫描可见造影剂外溢其中，此为AD破裂的直接征象。本组5例AD破裂患者均有以上典型临床和CT表现。CT可对AD及时作出正确诊断和分型，有利于临床正确选择方案和判断预后，对于急性AD一经诊断必须立即进行监护治疗，根据情况可选择介入支架植入或手术治疗。如果出现了威胁生命的并发症如破裂的先兆或剥离、侵及冠状动脉的先兆、急性主动脉瓣关闭不全、心包填塞或损害了生命重要器官的血液循环等，应立即考虑手术治疗。对于DeBakeyⅢ型根据螺旋CT发现的内膜破口位置与左锁骨下动脉开口的位置可选择支架植入或手术，通常两者距离大于1.5 cm以上时考虑支架植入，而小于1.5 cm则选择手术治疗，这样可避免因支架植入封闭左锁骨下动脉而造成左上肢缺血综合征［5，6］。螺旋CT检查资料可帮助临床选择支架型号和类型，以提高疗效，并能评价治疗效果。总之，螺旋CT增强扫描结合工作站三维重建，能快速、准确的诊断AD及其并发症，指导临床治疗和判断疗效及预后，可作为AD的首选检查手段。
【文献】
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