异常胎儿监护图50例临床分析

【关键词】  畸形；胎儿监测；病例报告

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料  孕周36周~42周，年龄23岁～25岁，监护指征有妊高征、过期妊娠，羊水早破、妊娠并发贫血、胎儿宫内窘迫、B超提示脐绕颈等，全部住院分娩，两组差异无显著性。

　　1.2  方法  产程中行外监护，本组采用美国产惠普50A型胎儿监护仪，由专人操作及阅读记录。

　　2  结果

　　2.1  异常监护(CTG)图  变异减速(VD)、迟发减速(LD)、延长减速(PD)和胎心率异常两种减速或并发基线异常为联合异常、基线异常(≥160 bpm，≤120 bpm)，基线变异减少≤6 pm、消失(≤3 bpm)，见表1。

　　2.2  分娩方式  A组阴道手术22例，占44％，剖宫产18例，占36％，均高于B组阴道手术9例，占18％，剖宫产7例，占14％，P＜0．05，两组相比有显著意义。

　　2.3  胎儿附属物情况  A组脐带异常36例，占72％，其中绕颈l周22例，绕颈、绕体≥2周有8例，脐带过短(≤30 cm)9例(1例并发绕颈l周)，另1例脐带长40 cm,过度扭曲(32转)。B组绕颈1周14例，占28％，P＜0．01，差异有极显著性。胎盘异常；胎盘大面积肌化、梗死、薄而小。A组10例，占20％，而B组无明显异常。羊水Ⅱ°～Ⅲ°胎粪污染，A组34列，占68％，羊水少或无羊水16例，占32％，B组羊水粪染8例，占16%，羊水少2例，占4％，P＜0．01，差异有显著性，见表2。

　　表1  异常CTG图类型（略）

　　表2  胎儿附属物情况（略）

　　2.4  围产儿结局  新生儿体重≥4 000 g，A组3例。B组2例；≤2 500 g，A组4例，B组无，两组差异无显著性。A组新生儿死亡2例，占4％，其中1例为羊水吸入肺炎，可疑右肺不张。新生儿低评分(≤7分)，A组22例，占44％，B组3例，占6％，P＜0．01，差异有极显著性。

　　3  讨论

　　3.1  异常CTG图的类型和发生机制  异常CTG图有周期性胎心率减速波型和基线率异常。周期性胎心率减速为VD、LD、PD；基线率异常为胎心率过速(≥160 bpm)胎心率过缓(≤120 bpm)、基线变异减少(≤6 bpm)、消失(≤3 bpm)，正常基线变异为10 bpm～25 bpm。胎心率过速和过缓为胎儿宫内窘迫的警戒信号，基线变异是附加在胎心率上的细微变化，实际上代表胎儿心动节律，由交感、副交感神经调节。正常的基线变异说明胎儿发育良好，中枢神经系统，心肌无缺氧、酸碱平衡正常。当基线变异减少或消失代表胎儿缺氧、酸中毒倾向。本组资料基线异常24例，新生儿低评分22例。周期性胎心率减速VD，主要由脐带受压引起，这是分娩时，尤其是第二产程最常见的图型，因受压程度不同，胎心率下降也有轻重之分，当受压脐带解除后胎心率可能恢复，这也是单纯出现VD的部分病例经改变体位后可以消失、基线变异无减速，围产儿结局好的原因，但当受压的时间长或反复受压，胎儿便发生重度低氧血症同时伴代谢性酸中毒。本文A组VD 24例分娩证实脐绕颈36例，而B组分娩脐绕颈14例，占28%。LD主要发生在子宫胎盘血流减少及胎盘功能低下等造成胎心缺氧，常见有妊高征、过期妊娠、胎儿宫内窘迫等，也可见于自发或外源性催产素所引起的过强子宫收缩或高张性子宫收缩，阻碍子宫胎盘血流，其他还有产科麻醉、仰卧综合征、反复或较长的脐带受压等。以上种种原因，可导致胎盘物质交换功能障碍，使胎儿血氧减少、血液氧分压下降及二氧化碳分压上升，胎心率下降。频发LD可发生组织细胞代谢障碍，心肌受损。伴基线变异减少或消失，胎儿会出谢性酸中毒。A组分娩证实胎盘异常10例，羊水少或无16例。PD为胎心率从基线突然下降≥30 bpm，持续时间＞2．5 min后又复回到基线。最常见的原因与脐带缠绕、羊水过少有关，为胎儿宫内窘迫的征象，也与宫缩过强有关。本文9例中1例为静脉点滴催产素引产而致，当停止静脉点滴后PD消失，另6例有脐带因素存在。如PD伴有其他减速波型或基线变异减少或消失，则有缺氧、酸中毒存在。

　　3.2  异常CTG图的临床意义异常  CTG图提示胎儿宫内缺氧。联合减速或并发基线变异减少或消失为胎儿缺氧并发酸中毒，有迫近死亡的可能。A组新生儿低评分22例，占44％，其中≤3分10例，B组低评分3例，占6％，无一例≤3分。P＜0．01，差异有极显著性。例1，G1P0，41周孕，以腹降痛5 h入院，入院待产过程中，胎监有2次LD，宫口开大3 cm，急诊行剖宫产，发现羊水Ⅲ°污染，新生儿评分，1 min 4分，5 min 8分，10 min 10分，新生儿产后预防感染，纠正酸中毒，母子痊愈。例2，G1P036周孕，羊水早破，3 d入院分娩，CTG图中基线率为180 bpm，多发VD，宫口开大9 cm，先露+1。急诊剖宫产娩出一体重2 400 g男婴，重度窒息，经抢救气管插管、纠酸等治疗、术中见胎盘小而薄，羊膜、脐带均为绿染，无羊水，发臭，当日产妇体温40 ℃经数日治疗，母子均获救。产时监护可以早期诊断胎儿缺氧和酸中毒，如果此时对孕妇及时的分娩中手术干预，可防止因宫内缺氧和酸中毒所致的新生儿死亡，降低围产儿病死率。本文中有5例产前监护NST无反应型，分娩时监护有异常图出现行剖宫产2例，产钳术1例，阴道产2例，新生儿低评分3例，均获救。

　　3.3  处理  发现异常CTG图，首先给予宫内一般性复苏治疗，如改变体位、吸氧、输液、输高渗糖等，如果CTG图不能恢复正常，应尽快的结束分娩。30 min内如不能阴道分娩，应不失时机尽快剖宫产结束分娩，同时做好新生儿复苏准备，争取良好的胎儿结局。