儿童股骨颈骨折疗效观察

                          作者：周梅芬，薛武民，马建生

【摘要】  目的：本文旨在观察闭合复位，电视下经皮穿针内固定儿童股骨颈骨折的疗效。方法：自1986年至今笔者先后治疗了36例儿童股骨颈骨折，年龄2岁～14岁；平均年龄为8岁。根据Delbet分类法将其分为四型，对无移位者采用髋人字石膏外固定；对有移位者采用牵引、电视下复位、经皮穿针内固定治疗，后以髋人字石膏外固定，平均固定时间为12周。结果：通过6个月的随访，17例发生不同的并发症，其中Ⅰ型2例；Ⅱ型10例；Ⅲ型5例。结论：儿童股骨颈骨折的并发症发生率较高，应尽早治疗，争取解剖复位。

【关键词】  股骨颈；闭合复位；并发症

　　儿童股骨颈骨折比较少见，据统计仅占儿童骨折的1%［1］。它的重要性不在于其发生率的多少，而是由于它的并发症发生率较高而受到普遍重视。

　　1  临床资料

　　我院自1986年至今收治的儿童股骨颈骨折36例。其中，男15例，女21例；左侧20例，右侧16例；年龄2岁～14岁，平均年龄为8岁；骨折无移位者8例，有移位者28例；36例均不伴有髋关节脱位；31例为暴力所致同时伴有颅脑损伤、股骨干骨折、肱骨干骨折等；5例为病理性骨折，其中3例为骨囊肿，1例为纤维异样增殖症，1例为石骨症。本组病例根据Delbet分类法将其分为四型。Ⅰ型：头骺滑脱型(3例)；Ⅱ型：经颈型(14例)；Ⅲ型：基底型(13例)；Ⅳ型：转子间型(6例)。治疗前测量X光片股骨颈颈干角，70°～124°，平均97°。伤后来我院治疗的时间5 d～21 d，平均时间12 d。对无移位者行髋人字石膏外固定；对有移位者先行股骨髁上牵引，达到基本复位的目的；然后在电视下闭合复位，要求股骨颈干角达到120°以上，用3根三棱针经皮穿入作内固定。除Ⅰ型内固定针过骺线外，其余三型内固定针均不穿过骺线。这里说明有移位的28例通过复位后均未达到绝对的解剖对位。对病理性骨折者，如骨囊肿、纤维异样增殖症行手术刮除病灶、植骨、三棱针内固定及髋人字石膏外固定；石骨症行骨牵引后，以髋人字石膏外固定；平均外固定时间为12周。

　　2  结果

　　本组36例患者均进行了随访，平均随访时间为6个月。结果8例无移位者愈合良好，无并发症发生；28例有移位者，11例愈合良好，7例发生股骨头坏死，6例髋内翻，3例不愈合，1例骺早闭。17例有并发症者，Ⅰ型2例（骺早闭，股骨头坏死），Ⅱ型10例（股骨头坏死6例，髋内翻1例，不愈合3例），Ⅲ型5例均为髋内翻。

　　3  讨论

　　3．1  解剖  胎儿出生后仅存有单一的骺板。大约在4个月～6个月时股骨头骺独立形成，1岁时内侧部位扩大形成股骨颈，大转子骨骺大约在4岁出现。放射性同位素研究，股骨头骺板主要形成股骨颈干骺端的生长，而与头的生长关系不大。相反大转子骨骺主要与大转子生长有关，而与股骨干骺端的生长关系不大。股骨干近端与大转子骺板约在14岁～16岁融合。由于股骨颈后上方及后方持续有软骨桥的存在和血管较少，因此髋部损伤后，股骨颈软骨桥对损伤很敏感，易产生生长阻滞及继发畸形。股骨近端血管的易损伤性曾由Chung［3］和Ogden［4］描述。他们发现0岁～4岁时，股骨头的血供是由旋股内动脉提供，4岁以后干骺端的血供很少。股骨颈后上方和后下方由旋股内动脉形成的两个网状系统供血，主要供应骨骺。在供应股骨头的血管之间无临床意义的吻合支，旋股外动脉和圆韧带动脉在4岁以后很少。8岁～9岁以后圆韧带动脉在供应股骨头营养方面变得更重要，并指出在儿童期间，由于供应股骨头的血供多样性，使它对血管的损伤更敏感，因此认为股骨头坏死与损伤程度和移位程度有很大的关系，而与治疗类型关系不大。

　　3．2    股骨颈骨折的治疗方法包括牵引、闭合复位内固定、切开复位内固定及髋人字石膏外固定。不同的年龄及骨折类型应选用不同的治疗方法及针型。一般来说，无论哪一型骨折，无移位者均可给予稳定的外固定即可，密切观察是否有移位情况发生。对有移位者，应尽早采用柔和纵向牵引，加以外展内旋后行经皮钢针内固定，力求达到解剖对位。这样可以明显的降低髋内翻及骨不连的产生。不管怎样，凡闭合复位不能达到解剖对位者，应行手术切开复位。如果可能的话内固定针应尽量避免穿过骺板，但稳定性比骺板更重要。本组36例患者，无移位者8例，相对损伤较轻，采用髋人字石膏外固定治疗后，随访效果均满意。有移位的28例，均采用股骨髁上牵引复位，电视下经皮穿针内固定，髋人字石膏外固定。由于本组病例伤后来我院开始治疗的时间差距比较大，复位满意的结果不均，我们发现拖延的时间越长，复位的可能性越小，并发症发生率越高，复位效果越差，并发症发生率越高。另外Soto?hall［5］等做试验认为髋关节内骨折（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型），在复位后可引起关节囊内的压力增高、特发性滑膜渗出，故建议早期行关节囊内穿刺抽吸血，以降低股骨头坏死的发生率，也有作者认为关系不大。总之，此问题尚有争论。本组病例均未采用此项操作，可在以后的实践中继续观察。

　　3．3  并发症  本组36例患者通过半年的随访，8例无移位者，通过治疗愈合良好，无并发症发生。28例有移位者，Ⅳ型6例均愈合良好，无并发症发生。有并发症者17例，集中在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型之内。值得注意的是Ⅱ型发生股骨头坏死的最多，Ⅲ型发生髋内翻的最多，这与大多数作者的结论相吻合。Forlin［6］等认为股骨头坏死的发生率与伤后移位情况及血管受累情况呈正比，即在受伤的一瞬间就决定了是否发生股骨头坏死，而与治疗类型无关。早期切开复位及抽吸血肿是否影响股骨头坏死还没有得到证实。大多数学者认为髋内翻和骨不连是由于早期对位不良及固定不稳定造成的。特别指出，内固定加石膏固定比单纯的外固定更可靠。骺早闭及股骨头坏死与固定针穿过骺板有关，但有的作者认为与内固定针无关。建议在骨折端稳定的情况下，尽量不要使内固定针穿过骺板，以减少其发生率。总之，无移位者并发症少，有移位复位差者，预后差，并发症多；有移位复位良好者，预后好，并发症少。

【】
  　　［1］ Ratiliff A.HC. Fractures of the neck of the femur in children［J］. J Bone Joint Surg，1962，44?B(3)：528?542.

　　［2］ Colonna P C.Fractures of the neck of the femur in children［J］. Am J Surg，1929，6:793?797.

　　［3］ Chung SMK.The arterial supply of the developing proximal end of the human femur［J］. J Bone Joint Surg，1976，58：962?970.

　　［4］ Ogden.J.A.Changing patterns of proximalfemoral vascularity［J］. Bone and joint Surg，1974，56：941?950.

　　［5］ Soto?hall R，Jonson LH，Jonson RA.Variations in the intralarticular pressure of the hip joint in injury and disease.A probable factor in avascular necrosis［J］. J Bone Joint Surg，1963，46?A:509?516.

　　［6］ Forlin E. Complications assoiated with fracture of the neck of the femur in children［J］.j Pediat Orthop，12：503?505.