空心螺钉治疗骨质疏松合并胸腰段脊柱骨折的术后护理
作者：张淑玲，张福琴，朱建华
【摘要】 目的：应用空心螺钉骨质疏松合并胸腰段骨折的术前术后护理。方法：本组患者男16例，女11例，平均年龄64岁。主要包括心理护理、轴位翻身、预防并发症及再骨折，早期功能锻炼。结果：患者情绪稳定，配合手术，内固定位置好，无并发症发生。结论：应用空心螺钉内固定及术后精心得当的护理方法是预防并发症及再骨折的关键，早期功能锻炼利于肢体功能的恢复。
【关键词】 骨质疏松；脊柱骨折；手术；护理
骨质疏松症是系统性疾病，可导致骨质进行性脱钙和骨结构异常，患者的脊椎在轻微外力作用下即可发生压缩性骨折。此类骨折的治疗较为棘手，传统的治疗方法主要包括卧床休息、药物镇痛、支具外固定等，极易导致骨进一步脱钙疏松，形成恶性循环［1］。后路椎弓根钉复位、融合固定，由于骨质疏松往往复位不理想，固定不牢，且后期有假关节的形成、矫正度丢失。德国贝朗公司生产的MACS TL空心螺钉具有螺钉直径粗、把持力强、融合率高的特点。我们自2001年3月至2003年8月应用该产品治疗原发性骨质疏松合并胸腰椎骨折患者27例，临床疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
本组男16例，女11例。年龄59岁~68岁,平均年龄64岁。其中T11 4例，T12 5例，L1 7例，L2 8例，L3 3例。致伤原因：跌伤8例，弯腰拾物5例，肩挑重物4例，车祸2例，其他3例。所有患者均经X线片、CT检查。压缩性骨折16例，爆裂性骨折11例，其中压缩45%～50%19例，50%以上8例。骨密度测定应用美国Hologic公司生产的双能X线骨密度测定仪（DEXA）。测定双侧股骨颈骨密度，按照WHO骨质疏松诊断标准［2］，骨量减少组3例，中度骨折疏松组19例,重度骨质疏松组5例。其中原发性骨质疏松症21例，继发性骨质疏松症6例。依照美国脊柱创伤协会ASIA神经损伤分级标准，C级7例，D级9例，E级11例。3例合并慢性冠状动脉供血不足，1例合并右第12肋骨骨折，2例合并原发性高血压病。
2 手术方法及护理措施
左侧前外侧入路，经胸和(或)腹膜外显露骨折椎体，暴露范围包括骨折椎体的上下各一个椎体，结扎节段动脉。对于压缩性骨折，切开纤维环、前纵韧带，切除上下椎间盘并将相邻终板刮毛糟，撑开椎间隙，用自体髂骨植于上下椎间隙，矫正后凸角；对于爆裂性骨折则切除该椎体及突入椎管的骨折块，切除上下椎间盘，处理相临终板，自体髂骨行上下椎体融合。骨折椎体的上下位椎体中心定点插入定位针，用皮质钻钻孔后拧入两枚装有自体松质骨的空心螺钉，安装连接杆并预紧螺母。整个手术在C型臂X光机下检测，观察内植物位置良好，拧紧螺母，关闭切口，主要护理措施为轴位翻身、早期功能锻炼、预防并发症等。
3 结果
所有患者精神状态良好，积极配合手术；植骨块及内固定位置佳，无合并症发生。Cobb角伤前为28°（20°~39°），术后为3°（2°~6°）。术后腰痛症状全部消失，3周后胸腰背支架固定扶双拐下地活动，出院后胸腰背支架固定3个月。随访9个月~25个月，平均15.3个月，未发现畸形矫正度的丧失，未发生内置物断裂和螺钉松动现象。最初ASIA份极为C级的7例患者中2例恢复至D级，2例恢复至E级；D级的9例患者中，4例恢复至E级；E级的患者未发生神经功能恶化。
4 护理
4.1 心理护理 本组患者多为老年患者，由于年老体弱，力不从心，故适应新环境能力差，顾虑多，还常伴有心理上的忧虑、恐惧，危机感较重，对疾病知识了解不多，信心不足。因此，除了正常介绍病区环境及主管医生护士，同病室的病友，详细作息时间之外，我们更应主动热情的与患者接触，根据其各自不同的生活习惯，心理特点，性格爱好给予生活上无微不至的帮助和照顾，保持自身良好亲切的形象。在接触中，多与患者沟通，提升患者的受尊重、受重视感，同时介绍成功手术病例，鼓励家属多探视［3］，使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心。通过多方面关心与帮助，使患者心情愉悦，从而提高组织修复能力和抗感染能力。
4.2 一般护理 提供安静舒适的休息环境及合理的富含营养的饮食，预防感冒。术前要教会患者在床上正确使用大小便器及轴位翻身的方法，术后要严密观察生命体征变化，伤口渗血情况、引流管及留置尿管是否通畅、引流物的颜色和量、性质等，根据医嘱及时准确完成各种治疗。
4.3 轴位翻身 胸腰段骨折的患者一般都要卧硬板床，保持脊柱平直，正确的轴位翻身方法非常重要。轴位翻身即肩部和臀部同时翻身，不宜自行强力扭转翻身，以保证腰部的筋膜、韧带、肌肉的良好愈合，避免损伤软组织和肢体扭曲，造成脊柱扭转，加重脊柱损伤程度及神经功能损伤。翻身时嘱患者挺直腰背部，绷紧背肌，形成天然的内固定夹板。方法：操作者站在患者一边，双脚间距离适当加大，增大支撑面，将患者双下肢屈曲，一手托肩，另一手托住臀部，双臂尽可能向身体两侧靠拢，减少身体重力线的偏移程度，将患者移至床边，双手协同将患者侧卧，翻身时保持脊柱平直，头、脊柱、下肢三点成一直线。一般1次/2 h～1次/3 h翻身一次。
4.4 预防并发症 骨质疏松合并胸腰段骨折的患者，多为年老患者，由于长时间卧床不但会增加骨质疏松，还会引发多种并发症，如血栓、肺部感染、褥疮、便秘等，严重时还会危及生命。因此，我们采取了以下措施：协助患者每2 h轴位翻身一次，并轻拍背部，鼓励患者多咳嗽，深呼吸，即吸气后屏气片刻再行呼出，预防坠积性肺炎发生；保持床单被褥平整、干净、柔软，经常用温水擦洗皮肤，防止粪便污染，每1 h～2 h翻身一次，翻身时避免拖、拉、推，同时按摩受压部位，促进局部血液循环。必要时使用气圈或卧气垫床，预防褥疮发生；嘱咐患者多食用新鲜蔬菜、水果，多饮水，预防便秘和尿路感染。
4.5 功能锻炼 早期进行肢体的功能活动，一是可以预防关节僵硬及肢体萎缩，二是防止长时间卧床，加重骨质疏松的程度。一般术后24 h即可以开始肢体活动，术后第3天可指导患者在床上练习股四头肌的收缩和舒张活动，1周后可佩戴腰背部支具在床上坐起，2周后可指导患者进行腰背肌功能锻炼，如大雁飞：俯卧，颈后伸稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向后背伸，两膝伸直，抬双腿以腹部为支撑点，形似大雁飞；三点支撑法：仰卧，双臂置于胸前，用头及双足支撑，拱腰，臀及背腾空离床，有利于腰背的锻炼；四点支撑法：仰卧，用双手双足4点支撑在床上，全身腾空呈拱桥状，此法难度较大，适用于年轻患者；五点支撑法：仰卧，同头部，双手，双足跟5点支撑起全身，使背部腾空后伸。3周后患者可佩戴腰背部支具，扶双拐下床活动。
4.6 预防再骨折 脊柱骨折是继发髋部骨折和其他椎体骨折的前兆［4］，因此，预防骨折再发生尤为重要。由于老年人饮食习惯改变，食谱单调，肠道钙吸收能力降低，肝肾功能减退，皮肤合成维生素D减少等原因，导致钙和维生素D的缺失，多晒太阳，联合补钙和维生素D对预防骨折有较好的效果，雌激素应用可有效预防绝经后妇女骨丢失，保持骨量，减少骨折发生；饮食方面要多食富含钙的食物，如牛奶、鱼虾、河蚌，尤其是虾皮含钙量较丰富，除此之外，芝麻、豆制品、紫菜、菠菜等新鲜蔬菜含钙也很丰富，加强锻炼，增强体质，也可反覆之钙丢失。
【】
［1］ Silverman SL.The Clinic adonsequence sof vertebra dom pression fracture［J］. Bone,1992,13(Supp12):27?31.
［2］ 刘通方，刘建.老年骨质疏松性脊柱骨折的［J］.临床康复，2004，8：501.
［3］ 李英，于素兰.骨科护［M］.北京:人民卫生出版社，1995，342.
［4］ Klotzbeucher CM,Ross PD,Landsman PB, et al.Patients with prior fracture have an increased risk of future fracture:summary of the literature and statistical synthesis［J］.J Bone Miner Res，2000,15:721?739.
