老年非结石原因阻塞性黄疸的超声诊断及介入治疗

【摘要】  目的:探讨老年非结石原因阻塞性黄疸患者的超声诊断及介入(超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术)价值。方法:51例62岁以上阻塞性黄疸患者(男32例，女19例)，经超声检查并手术证实或CT/MR检查未发现结石，其中23例采用超声引导的经皮肝胆道穿刺置管引流术(PTBD)术治疗。结果：所有病例超声均能确诊为阻塞性黄疸，病因诊断正确率为77.5%(31/40)，PTBD均1次穿刺成功，无显著并发症发生，患者黄疸迅速缓解消退。结论：超声对老年人各种非结石原因阻塞性黄疸患者具有较高的诊断价值；对于不宜手术治疗及术后复发患者，超声引导下PTBD是一种比较安全、简便、的治疗老年非结石原因阻塞性黄疸的方法。

【关键词】  老年；阻塞性黄疸；超声；经皮经肝胆道穿刺置管引流术

　　Application of Ultrasonophy in Diagnosis and Interventional Therapy of Non?concretion Obstructive Jaundice in Elderly Patients

　　ZHENG Bao?qun,LIN Teng,WANG Chu?bin

　　(The First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University ，Shantou，Guangdong 515041,China)

　　Abstract：Objective To evaluate the ultrasonophy in diagnosis and interventional therapy (ultrasound guided percutaneous transhepatic biliary drainage)of non?concretion obstructive jaundice in elderly patients.Methods 51 patients over 62 with obstructive jaundice had US,CT and (or)MRCP, and finded no concretion. PTBD was perforded in 23 patients of them.Results All patients were diagnosed,and 77.5% patients can found the cause through ultrasound diagnosis. The puntures succeeded once in all 23 patients. The effect of draining was satisfied without severe complication,and the jaundice of all the patients was relaxed and subsided.Conclusion Ultrasound is effective in diagnosis of non?concretion obstructive jaundice in elderly patients. The Ultrasound Guided Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage(PTBD) is an operation which is simple,direct,safe,inexpensive,and effective in cure of non?concretion obstuctive jaundice in elderly patients.

　　Key words：The elderly;Obstuctive Jaundice;Ultrasonophy;Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage(PTBD)

　　我院于1996年至2006年间超声诊断老年非结石原因阻塞性黄疸住院患者51例，其中40例病经手术病理证实，23例行超声引导下经皮经肝穿刺胆道引流术 (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage,PTBD )治疗，取得较好效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  老年非结石原因阻塞性黄疸51例中男32例，女19例，年龄62岁～79岁，平均年龄68.6岁。肝内左右胆管同时扩张39例，单纯左胆管扩张9例，单纯右胆管扩张3例，胆总管扩张37例，内径8 mm～31 mm，平均16 mm，肝内外胆管均未发现结石。其中术后黄疸复发并进行性黄疸者12例,其中高位胆管癌5例，胆总管癌4例(图1)，胰头癌3例。患者出现黄疸的时间为4个月～21个月，血清总胆红素(TBi) ≥200 μmol/L 15例，直接胆红素与总胆红素比值(DBi/TBi)大部分>60%、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(γ?GT)均显著增高，丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 轻度增高。

　　1.2  方法  采用GE LOGIQ 9及ATL HDI 3000彩超机，检查当日空腹，采用肝胆胰超声检查常规体位，必要时适量饮水或变换体位再检查，发现有胆管扩张时沿其走向全程仔细探测，重点观察其内径及腔内回声、胰腺及胆管周围组织回声。结合临床判断梗阻部位及原因，得出物理性和(或)病理性诊断。本组一共为23例患者行PTBD术，包括术后黄疸复发并进行性黄疸者12例及11例联合影像诊断为恶性黄疸患者(合并心肺功能差等、无法耐受手术)。采用ALOKA 620超声显像仪，用穿刺探头引导穿刺，探头频率3.5 MHz。术前常规检查血常规、凝血酶原时间、碘过敏试验,术前3天连续静脉注射抗生素或术前0.5 h大剂量一次性静脉注射抗生素，肌肉注射维生素K1，患者术前4 h禁食。患者取仰卧位，超声检查见肝内外胆管高度扩张，走向紊乱，选择左肝管起始端为靶胆管，确定穿刺方向、角度及进针距离，尽量减少针与胆管间的夹角［1］。常规消毒铺巾，局部麻醉，B超探头采用包裹隔离法消毒。将19 G～20 G胆管穿刺针(PTC)插入探头导向槽内，嘱患者浅呼吸，进针至肝脏浅处显示针尖点状强回声后，调整穿刺针方向使其对准左肝管起始端，令患者屏气，快速将穿刺针插入胆管内，拨出针芯，见黄绿色胆汁流出，将针尖斜面转向肝门，然后插入前端略弯曲的导丝，确认导丝进入左肝管后，拔出穿刺针，然后沿导丝置入猪尾巴引流管，退出导丝，固定引流管并接引流瓶，随后送患者到放射科行X线透视下经皮胆管造影。术后常规给予腹带包扎，全身抗炎、止血、护肝支持等治疗，并嘱患者注意保护好引流管，避免牵拉，谨防脱落或局部卡压，记录每日胆汁引流量。

　　2  结果

　　见表1。

　　表1  51例老年非结石原因阻塞性黄疸的病理和联合影像诊断、与超声检查对照（略）

　　注：联合影像诊断指超声和CT/MRCP的一致性诊断。PTBD：超声引导下经皮经肝胆道穿刺置管引流术。
   
　　行PTBD术治疗的23例均1次穿刺成功，均无发生胆汁漏、胆汁性腹膜炎、腹腔内出血、胆管炎、败血症、气胸等并发症［2］。PTBD术后每日胆汁引流量200 ml～1 000 ml，1周内黄疸迅速缓解消退，2周内血清总胆红素均下降至40 μmol/L以内，有效地改善患者生活质量。

　　3  讨论

　　老年非结石原因阻塞性黄疸患者病因复杂，大部分为胰胆系肿瘤引起，起病缓慢，超声对肝内外胆管及胰管扩张的检查十分敏感，可全程了解胆管扩张程度，但总胆管下段病变由于受胃肠道气体干扰，使诊断受到很大限制［2］。本组非结石原因阻塞性黄疸中超声检查病因诊断正确率为77.5%(31/40)，说明超声对老年人各种非结石原因阻塞性黄疸患者具有较高的诊断价值，其中超声对胰胆系肿瘤，无论是术前诊断还是术后复发，超声诊断准确率均较高，而对于一些少见疾病如十二指肠乳头癌、硬化性胆管炎、胆总管良性狭窄等造成的梗阻性黄疸超声诊断存在一定困难。老年非结石原因阻塞性黄疸病因大部分为胰胆系肿瘤，发现时一般已属晚期，手术切除率<20%，其平均预期生存时间<1 a，所以治疗目的在于减轻症状，改善生存质量，同时为一部分患者争取手术时机［4，5］，因此治疗的重点应着眼于引流胆汁，缓解黄疸症状，改善患者的生活质量。老年患者常常潜在有多脏器疾病，手术胆道改道引流疗法创伤大，容易发生心、肺、肝、肾功能障碍，使手术后并发症的危险显著增加，难为患者接受。非手术胆汁引流的方法有X线下和超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术及十二指肠内窥镜胆管支架置入术［6］。X线下穿刺实际上是根据人体某些骨性解剖标志进行定位，即所谓“半盲”下穿刺，因此X线下胆管穿刺造影及置管引流带有较大的盲目性［7］，目前已较少应用。内窥镜下胆管引流操作繁杂，费用巨大，不易为患者所接受。超声引导下PTBD术费用低廉，操作简便，感染率低，不需任何造影剂即能显示扩张的肝内胆管及其与相邻解剖结构的关系，能实时显示穿刺针从体表浅部插入至胆管整个过程，有目的地避开穿刺途中的血管，既安全又准确快捷，对肝胆道术后患者更为适应，并能减少接触X线的时间。置管成功后，可随时经引流管注入造影剂进行胆管造影了解胆道梗阻情况，同时进行胆管引流减压，有效缓解黄疸症状［8］，提高患者生活质量，延长生存时间。超声引导下PTBD术简便、安全、微创，是治疗老年恶性阻塞性黄疸的有效方法。

【】
  　　［1］ 姜晓龙,贾奇志,李晓英.经皮经肝穿刺胆道引流术中胆管选择及穿插方法分析［J］.临床超声医学杂志，1999,1(1):31?32.

　　［2］ 于平,戴定克,瞿仁友.经皮胆管引流及支架置入术并发症分析［J］.临床放射学杂志，1997，16：368?370.

　　［3］ 周永昌,郭万学.超声医学［M］.第5版.北京：技术文献出版社，2002：981?982.

　　［4］ Bis muth H, Castaing D, Truynor O. Ressection: Prionity of surgery in the treatment of bilar cancer［J］.World J Surg,1988,12(1):39?47.

　　［5］ Henson DE,Albores?Saavedra J,Corle D. Carcinoma of the extrahep?atic bile ducts：Histologic types,stage of disease,grade,and survival rates［J］.Cancer，1992，70(6)：1498?1501.

　　［6］ Ciesiedlczyk.?B;Nowik,?M:The use of modern techniques of biliary tract monitoring in percutaneous drainage［J］.Folia?Morphpl?(Warsz)，2004，63(3):343?345.

　　［7］ 金亚萍,龚新环,薛永寿,等.B超引导经皮经肝胆道置管引流的临床价值探讨［J］.超声医学杂志,1997,13(4)：35?37.

　　［8］ 钱晓军,戴定可,翟仁友.恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析［J］.中华肝胆外科杂志,2004,10(11):752?755.