胸部肿块的CT导向穿刺活检
作者：单华，李文涛，李国栋，许成平
【摘要】 目的：探讨CT引导下经皮胸部肿块穿刺活检技术及临床应用价值。方法： 2006年1月到8月CT引导下穿刺切割活检的38例病例，其中32例肺内肿块、6例纵膈内肿块，均作组织病理和细胞涂片检查。 结果：本组38例中靶区命中率和切割取材成功率均为100％，病理确诊率97.36%（37/38），细胞涂片阳性率78.94%(30/38)，组织病阳性率92.11%(35/38)，并发症为气胸7.89%(3/38)，肺出血13.16%(5/38)，少量咯血7.89%(3/38)。 结论： 经皮胸部肿块穿刺切割活检安全有效,有重要临床意义；综合细胞学及组织病理学，可提高准确性。
【关键词】 胸部；穿刺活检；X线机
CT?guided Core Biopsy of the Thoracic Masses
Abstract： Objective The purpose of the study was to evaluate the technique and clinical application of CT guided percutaneous transthoracic tissue core biopsy of the thorax. Methods 38 cases of core needle thoracic biopsy under CT guiding dated from Janunary to August 2006 were studied, including 32 pulmonary masses, 6 mediastinal masses. All cases examined by smear and histologic diagnosis. Results The successful rate of puncture and the successful rate of incising tissue were 100%(38/38) ,the defined pathological diagnostic rate was 97.36%(37/38),positive predictive values for smear and histologic pathology were 78.94%(30/38) and 92.11%(35/38). Complications included pneumothorax 7.89%(3/38),minor hemoptysis 7.89%(3/38),pulmonary hemorrhage 13.16%(5/38). Conclusion Our results suggest that CT guided percutaneous core biopsy has high diagnostic accuracy and an acceptable rate of complications，it was of great clinical application; combined use of smear and histologic diagnosis could increase the accuracy.
Key words： Thorax; Biopsy;X?Ray computed
CT引导穿刺活检术安全有效，并能取得组织细胞学病理依据，在胸部病变的诊断与继后的中有着重要作用［1］，本文分析最近CT引导穿刺切割活检的38例资料，探讨其临床应用及如何提高准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析上海肿瘤2006年1月至2006年8月共38例患者，其中男性28例，女性10例，年龄17岁～79岁，平均年龄56岁。所有病例均有1周内胸部CT平扫片，30例行增强检查，血常规及凝血全套结果均无明显异常。
1.2 扫描方法 采用GE公司Hispeed CT/i，层厚5 mm～10 mm，层隔7 mm～10 mm，扫描时间1 s，120 kV,180 mA。
1.3 步骤 根据需要分别取患者仰卧、俯卧、侧卧位，常规10 mm扫描病灶，围绕穿刺层面作5 mm薄扫，选择合适穿刺部位，局部消毒铺巾，以2％利多卡因局麻至胸膜，保留针头再次扫描确认进针深度和角度，在患者屏气时快速进针至病灶，再次做CT扫描，确认针尖在预定目标后，屏气吐针取出活检枪后，快速用针头把取得组织放入10％甲醛固定液内，然后把针上残余组织均匀薄涂于玻片，放入同样固定液内送病理科。简单包扎后做全肺扫描，了解有无气胸及出血。休息1 h后离开，病情较重或有并发症者留观，给予止血、抗炎、吸氧等对症处理，所有患者24 h后复查正侧位胸片。
2 结果
本组病例中肺腺癌18例，鳞癌8例，腺鳞癌1例，结核1例，神经内分泌癌2例，淋巴瘤4例，胸腺瘤2例，正常肺组织肺泡间隔及部分炎性细胞浸润1例。病理结果中细胞学30例，组织学病理35例，两者结合37例阳性。并发症中气胸3例，1例为中等量气胸，行胸膜腔闭式引流好转后转入临床开始化疗，另2例未做特殊处理，肺出血5例，血痰3例。肺部病变31例，纵膈病变5例（其中有1例分别于肺和纵膈2次穿刺），同时有病变2例。单发5例，多发28例，弥漫性5例。
图1 为神经内分泌癌（略）
图2 为肺腺癌（略）
图3 俯卧位证实为肺鳞癌（略）
图4 为T淋母（略）
3 讨论
CT导向经皮穿刺活检术操作简单，准确安全有效［2］，在临床疾病的诊断和鉴别诊断中的应用越来越广泛。肺特别是纵膈解剖复杂，而CT能精确定位，因此CT导向胸部穿刺活检术在肺部结节或肿块，纵膈占位，胸壁病变的诊断中有明显优势，但是由于其毕竟为有创手段，同时有一定的并发症，所以一般应掌握适应证：一般检查方法如痰检或纤维支气管镜检查阴性的肺部病变；性质待定的肺、纵膈孤立结节或肿块；有手术禁忌的肺和纵膈恶性肿块，必须明确组织类型以进一步治疗；肺内转移瘤寻找原发灶；肺内感染明确微生物类型。
3.1 经皮胸部穿刺活检术诊断率很高 报道一般在80%～100%［3］，其中体积大的病灶检出率高于小病灶，恶性病变阳性率高于良性病变。提高穿刺成功率应注意以下几方面：操作者应熟练掌握操作步骤，手术者与助手应配合默契；选择合适的器械，如日本八光、美国COOK等半自动槽式活检系统，根据病灶的深度选择活检枪的合适长度，粗细以18 G～22 G为宜；术前认真复习最近的胸片、CT等医学资料，时间超过1周的应重新检查；训练患者的呼吸，避免呼吸幅度过大、幅度不一、咳嗽等；拟定合适的穿刺部位，并常规5 mm薄层扫描,避免容积效应，特别是应避开中央坏死区及肿块外周渗出部分。本组38例中37例取得病理组织，仅1例穿刺结果为肺泡及间隔组织，后临床随访为腺癌，总阳性率为97.36%。组织病理阳性35例，细胞涂片病理30例，结合两者阳性37例，可见槽式活检针取的组织较理想，阳性率高，如果结合涂片可进一步提高成功率。本组病例中有1例肺腺癌和1例鳞癌，组织与细胞病结果相反，给诊断带来困惑。原因:一是与病理取材不在同一部位，而病例为腺鳞癌所致；二是涂片时组织受到挤压，导致变形引起误诊。遇到以上情况，以组织病理结果较可靠。经皮切割活检一般仅作组织病理检查［4］，笔者认为结合涂片作细胞学检查，有助于提高阳性率。纵膈病变有一定的分布，且MR、CT能提供病灶形态、边界及内部有无钙化、脂肪、出血等变化，但是对许多纵膈病变仍难以正确诊断。本组纵膈病例阳性率100％，特别是4例淋巴瘤通过免疫组化进一步分型，给临床提供了详尽信息。操作中全部取胸骨旁入路，避开胸廓内动脉等较大血管，无需通过肺组织，安全可靠，CT导向纵膈肿块穿刺活检有着广阔的应用前景,甚至有人认为可以与纵膈镜媲美［5］。
3.2 经皮肺穿刺活检有抽吸和切割两种方法 所用器械分别为抽吸针和切割针，在阳性率上无明显区别，一般认为切割针较抽吸针并发症概率略高。近来有人［6］研究在CT透视下结合两种穿刺法可提高诊断准确性，而并不增加风险。并发症为气胸、肺出血、咯血、针道种植等，其中气胸相对多见，国内黄振国［7］等研究认为气胸发生主要与胸膜穿刺次数，穿刺路径有无肺气肿，穿刺路径经过通气肺组织的长度有关。一般认为细切割针并发症发生概率低，而且在气胸发生率和严重程度18 G组均高于19 G组,但是在并发症减少的同时也降低了确诊率、敏感性和特异性［8］。本组研究中，气胸发生率为7.89％，仅1例为中等量，经闭式胸膜腔引流后吸收,较文献报道气胸发生率10.6%～42.6%［9］低，Yamagami［10］认为术后扫描胸膜腔气体量超过543 ml常规引流可防止气胸进一步。其他并发症包括肺出血5例(5/38)，少量咯血3例（3/38）。减少并发症的主要方法是：术前充分与患者沟通，减少紧张恐惧情绪，取得患者的密切配合［11］；进胸膜时一定要快，进退针和取组织时一定要屏气；选择穿刺路径尽量经过最短肺组织，避免通过叶间裂，肺大泡；在胸壁内调整好角度后进针，减少穿刺次数。总之，CT导向经皮胸部穿刺对病变的定性有着较大的临床价值，同时具有定位准确、操作简便、安全、并发症少的优点。
【文献】
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