新生儿气胸的床旁X线诊断和临床治疗
作者：韦永南，赵浙民，廖源，郑敏英
【摘要】 目的：分析新生儿气胸床旁胸片的X线表现特征和临床方法，提高X线诊断水平，指导临床治疗。方法：60例新生儿气胸均摄有床旁前后仰卧位胸片，58例有1次或多次随访胸片；3例又摄前后立位胸片，10例又行胸部CT扫描。结果：胸部X线表现为少量气胸的30侧，需外科穿刺或引流术的16侧；多量气胸的49侧，需外科处理的44侧，两者比较有显著性意义，χ2=13.54，P<0.001。结论：新生儿气胸床旁前后仰卧位胸片检查基本能满足临床的要求；若以单侧肺野透亮度增强，心缘和膈面异常锐利清晰为多量气胸，则约90％需要外科处理，对指导选择治疗方法有一定帮助，可作为。
【关键词】 气胸；新生儿；X线摄影；治疗
Bedside Radiographic Diagnosis and Clinical Treatment of Pneumothorax in Neonates
Abstract： Objective To analyze radiographic characteristics of bedside chest radiographs of pneumothorax in neonates, to improve its diagnostic quality, and guide the clinical treatment. Methods Supine anteroposterior chest film at bedside was taken in 60 neonates with pneumothorax, One or more radiographic follow?ups were made in 58 cases. Of which additional anteroposterior chest film with erect position and CT scanning of chest was carried out in 3 and 10. Results Of the total 60 cases, mild pneumothorax in 30 sides, 16 need surgical treatments (closed thoracic drainage or aspirated air from pneumothorax). Severe pneumothorax in 49 sides, 44 need the surgical treatment. Difference between two groups were statistically significant (χ2=13.54，P<0.001). Conclusion The X?ray changes of supine A?P chest films of pneumothorax in neonates are characteristic .It basically meets the clinical requisition of pneumothorax in neonates. About 90% severe pneumothorax (that transparent of the whole affected lung field enhancement, cardiac margin and diaphragmatic surface is sharp?edged and clear) need surgical treatment. It would be useful in guiding the treatment of pneumothorax in neonates.
Key words： Pneumothorax；Neonate；Radiography；Treatment
随着新生儿复苏气管插管、球囊加压呼吸和呼吸机的应用，新生儿危重患者的抢救率显著增加，新生儿气胸特别是医源性气胸的发生也相应增多，并且病情多急重，需要及时诊断、处理，否则将危及生命。现将我院新生儿科自2002年1月至2006年12月收治60例新生儿气胸的床旁X线表现和临床治疗进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例中，男46例，女14例。早产儿16例，足月儿43例，过期产儿1例。顺产36例，剖宫产20例，吸引产2例，产钳助产、臀位牵引产各1例。生后当天出现气胸的42例，第2天的15例，第3天、第6天、第7天的各1例。自发性气胸14例，均无明显肺部疾患及心肺复苏等有关病理性及医源性因素。病理性气胸17例，都有宫内窘迫、羊水或胎粪吸入综合征、新生儿肺炎等病史。医源性气胸29例，其中28例出生时有窒息抢救史, 1例为肺透明膜病应用PS后所致；另外，28例有窒息抢救史中14例有胎粪吸入综合征。
1.2 方法 影像学检查：所有患儿均摄取床旁仰卧前后位胸片，除2例因病情重死亡外，其余都有1次或1次以上随访床旁胸片。床旁胸片检查后，3例又行前后立位胸片，10例行胸部CT进一步检查。床旁摄片使用美国GE公司AMX?4+型和上海医用核子仪器厂F30?Ⅲ?2型移动式X线机，焦片距离75 cm～80 cm；立位摄片使用东芝500 mA，DGW?20 A型机，焦片距离75 cm；CT扫描采用Philips MX 4000 Dual型或东软CT?C 2000型机，层厚层距5 mm。
1.3 统计学方法 采用χ2检验，气胸的X线表现以第一张片的X线表现为主，以侧为单位进行统计。
2 结果
2.1 X线表现 60例新生儿气胸中，单侧气胸35例(右侧29例，左侧6例)，并纵隔积气1例；双侧气胸22例，并纵隔积气6例；单纯纵隔积气3例。床旁胸片表现为少量气胸的30侧，其中，纵隔旁或肺野内侧条带状透亮区19侧(图1)，横膈顶条带状透亮区4侧(图2)，肋膈角透亮影4侧，中上肺野外带及肺尖无纹理透亮影区3侧。多量气胸的49侧，X线表现为单侧肺野透亮度明显增强，纵隔边缘与横膈面异常锐利清晰(图3)；其中，见到肺压缩边缘的22侧，并有纵隔移位的15侧。纵隔积气10例，主要表现为两侧纵隔旁呈条弧形或卵圆形透亮影，胸腺离开心底且下缘异常锐利清晰呈翼状上抬，即所谓“翼状征”［1］的6例。气胸并皮下气肿的3例，其中2例为少量气胸，1例为多量气胸；后者除了颈、胸、腹皮下气肿外，还有气腹和纵隔积气。
图1 右肺尖及纵隔旁可见条弧形透亮带（略）
图2 右膈顶见弧带状透亮区（略）
图3 为多量气胸，左肺野透亮度明显增强，心影左缘与横膈面异常清晰，右肺表现为胎粪吸入性肺炎。（略）
2.2 及转归 30侧少量气胸中，需要外科穿刺或引流术的16侧（其中穿刺抽气的5例），占53.3％，不需外科处理的14侧；49侧多量气胸中，需要外科穿刺或引流术的44侧（其中穿刺抽气的4例），占89.8％，不需外科处理的5侧；两者需要外科处理的比较差异有显著性意义,χ2=13.54，P<0.001。10例纵隔积气中，仅1例单纯纵隔积气因气体较多呈卵圆形透亮影行穿刺抽气治疗，其余均未做特殊处理。死亡的6例，其中早产及低体重（30周和32周）的2例，死前胸片提示气胸好转；新生儿重度窒息并新生儿肺出血的1例，床旁胸片提示少量气胸；重度窒息并重度新生儿缺血缺氧性脑病的1例，死前胸片气胸已吸收；新生儿重度窒息并紫绀型复杂性先天性心脏病的1例；双侧气胸并皮下气肿、气腹和纵隔积气的1例，放弃治疗的1例，出院胸片示：双侧气胸大部分吸收，其余全部治愈。
3 讨论
3.1 新生儿气胸病因和临床表现 新生儿气胸是新生儿的一种危重症，是由于各种原因使肺泡过度充气, 或肺泡与间质间产生压力阶差，导致肺泡破裂而产生［2］。临床根据其发病原因分为自发性气胸、病理性气胸和医源性气胸，主要为后者。本组医源性气胸占48.3％，与国内姚明珠等［3］、李庚武等［4］报道基本一致。临床表现：轻者呼吸稍促，唇周微紫或偶有呻吟；重者明显紫绀，呻吟，甚至呼吸困难，面色青灰，经高浓度吸氧或加压给氧不能改善。查体：患侧胸廓膨隆、呼吸音减弱或消失，伴纵隔积气时心音遥远或未及心尖搏动。
3.2 新生儿气胸床旁胸片的X线表现特征 由于新生儿胸部床旁胸片只能摄取仰卧位，胸腔前部内侧为最高点，气体多聚集于此，所以，很少见到像成人或儿童期的气胸征象—肺压缩于胸腔的内侧。这除了与体位有关外, 还可能与肺顺应性和气胸量有关［1］。少量气胸时常表现为肺野内侧（纵隔旁）条带状透亮影或胸腔顶部、横膈面肺底间条弧形透亮带，使相应的心缘或膈面异常锐利清晰，心膈无移位。当气体较多时，则表现为单侧肺野透亮度明显增强，纵隔边缘与横膈面异常锐利清晰；有时气体沿膈面和胸顶部延伸包绕在肺的周围，使肺压缩边缘清晰可见，这点有利于与肺过度通气或摄片条件不佳所致肺野透亮度增强鉴别。新生儿单纯性纵隔积气比较少见，常常与气胸并存；本组，后者占70％；X线表现为纵隔两旁条弧形或卵圆形透亮影，胸腺离开心底且下缘异常锐利清晰呈翼状上抬，即所谓“翼状征”，这点与少量气胸时胸腺的外缘异常清晰不同，有利于鉴别。
3.3 新生儿气胸床旁X线诊断与治疗 新生儿气胸X线检查的目的：一是判断有无气胸，二是气胸量的多少，但是新生儿气胸的X线表现与成人或儿童期的气胸不同，气体多聚集于胸腔前部内侧，床旁胸片大部分未见肺的压缩边缘，即使见到部分压缩边缘，也与肺萎陷程度不成比率，无法用传统的受压肺容积百分比来估计积气量，不能明确指导临床治疗。本组资料，以单侧肺野透亮度增强、纵隔边缘和横膈面异常锐利清晰，伴或不伴纵隔移位为多量气胸，其余为少量气胸；结果两者在临床需不需要外科治疗（穿刺或引流术）上有显著性差别，前者89.8％需外科处理，后者仅为53.3％，χ2=13.54，P<0.001。这种胸腔积气量的简单判断法对指导临床治疗有一定意义，可供。新生儿气胸虽然危急，但预后良好，应积极抢救，绝不应以气胸程度作为判断预后的根据。本组，死亡6例，死亡原因：仅1例由于双侧大量气胸并皮下气肿、气腹和纵隔积气放弃治疗而死亡外，其余均为严重原发病而死亡，死亡时气胸大部分吸收或好转。
3.4 新生儿气胸的鉴别诊断 新生儿气胸X线表现有一定特征，一般诊断不难，但如果气胸表现为肺野局部或单侧透亮度增强，而且未见肺压缩边缘时则易误诊或漏诊。本组资料有19例可疑气胸，3例摄立位胸片，10例行CT扫描，6例经复查气胸量增多行穿刺、引流术而确诊，但均为气胸量不多，病情较轻患儿；另外，还有4例单侧肺野透亮度稍增强，经CT检查排除，2例局部肺野透亮度增强经复查排除而未列入。水平侧卧位、立位胸片或CT有利于鉴别诊断，但需要翻或搬动患儿，易于加重病情，实际操作困难。需要鉴别诊断的病例，一般均为气胸量较少，临床表现不典型的患儿。因此，根据患儿的病情，短时间内复查更趋于人性化，另外还可以了解气胸的增减，从而指导临床的进一步治疗；如果病情危急，诊断性穿刺更能解决问题。总之，新生儿气胸床旁前后仰卧位X线胸片表现有一定特征性，加上短期内随访，基本能满足临床的要求；根据肺野透亮度增强的范围，可以简单判断气胸量的多少，进而指导临床治疗。
【参考】
［1］ 徐赛英.实用儿科放射诊断学［M］.北京:北京出版社,1998：260，262.
［2］ 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1999:374.
［3］ 陈智.新生儿气胸44例临床分析［J］.江苏医药,1995，21(6):410.
［4］ 姚明珠,邵肖梅,张旭东.实用儿科杂志,1998，13(2):91?92.
