重症妊娠高血压综合征并发急性左心衰竭的临床处理20例分析

【摘要】  气管切开可减少呼吸道解剖死腔的50％，增加有效通气量，也便于吸痰、加压吸氧等。重型颅脑损伤患者常因颅内高压而引起严重的恶心呕吐，口腔、鼻腔、咽部合并损伤出血、舌后坠、呼吸反射减弱等导致呼吸道不畅，造成严重缺氧，甚至窒息死亡。因此，在重型颅脑损伤患者的抢救过程中，保持呼吸道通畅，纠正低氧血症至关重要，气管切开术是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。本科自2005年1月以来，收治重型颅脑损伤行气管切开术后患者104例，现将术后护理体会如下。

【关键词】  颅脑损伤；气管切开；护理

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2005年1月至2006年12月，本科收治重型颅脑损伤行气管切开术104例，其中男78例，女26例，年龄8岁～62岁，平均年龄45岁，GCS计分3分～5分68例，GCS计分6分～8分21例，脑疝15例。其中硬膜外血肿16例，硬膜下血肿40例，脑挫伤36例，高血压脑出血12例。置管时间3 d～105 d，平均36.7 d。

　　1．2  结果  104例气管切开术后患者，79例生存，其中痊愈（恢复劳动力）48例，轻残（活动有障碍）22例，中、重残（活动部分自理，不能自理或植物人）9例。死亡25例，病死率为24.0％。气管切开患者均未发生明显并发症。

　　2  护理措施与方法

　　2．1  体位  抬高床头30°，避免颈部屈曲，利于静脉血回流，减少颅内血容量和降低颅内压，防止胃内容物返流，预防吸入性肺炎，保持头、胸、气管套管在一条线上。手术当日不宜过多变换体位，以防套管脱出。

　　2．2  室内温度和湿度适宜  室温18 ℃～20 ℃，相对湿度应在70％以上，气候干燥时室内应多洒水，冬天湿度不到时，室内应使用雾化器，以增加湿度，定时通风，保持空气新鲜。在气管套管处，可用双层无菌湿盐水纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润，减少痰痂的生成。

　　2．3  气道湿化  雾化吸入根据病情、痰的性质、痰培养及药敏实验结果加入相应药物进行雾化吸入，常用药物有沐舒坦、庆大霉素、妥布霉素、氨茶碱、地塞米松等，每6 h做雾化吸入1次。

　　2．3．1  气管内滴药  间歇气管内直接滴入药物，根据痰培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素配生理盐水，用注射器在气管套器口滴入，1次/2 h，15～20滴/次。

　　2．3．2  持续气管内滴注  采用50 ml注射器吸取药物（盐水50 ml+α?糜蛋白酶1支，庆大霉素8万U）置于微量注射泵持续气管内滴入3 ml/h～5 ml/h，湿化液的温度保持在32 ℃～35 ℃。

　　2．3．3  气管套管口用1层～2层无菌干纱布覆盖，用5 ml注射器抽吸生理盐水，针头距纱布5 cm～6 cm，针头与纱布呈30°角，推动注射器，使生理盐水喷雾在纱布上，直至所需湿润程度。

　　2．4  合理氧疗  选用湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔塑料头的给氧装置，以使氧气经过湿化瓶时形成细小气泡，增加氧气与水的接触面积，加大氧气湿化程度。吸氧导管选用剪去针头的无菌头皮针，置入气管套管内6 cm。据报道，同等深度内径粗细不同吸氧导管吸氧时PaO2变化不大，深置（6 cm）较浅置（2 cm）PaO2显著提高［1］。监测无创血氧饱和度（SPO2），当SPO2低于90％时，先检查传感器是否松动，如不松动，应加大吸氧流量。

　　2．5  正确有效吸痰  吸痰是气管切开术后护理的关键，要准确评估，适时吸痰。当患者咳嗽、呼吸困难、在病床边听到患者胸部有痰鸣音，SPO2下降时，应立即吸痰。吸痰前后必须给高浓度（6升/s～8升／s）吸氧2 s，可有效预防缺氧及窒息。吸氧前气管套管内不要滴注生理盐水。研究发现盐水与呼吸道分泌物并不能混合成易被吸出的较稀分泌物，反之，这一操作影响氧合作用，增加感染的机会。在操作过程中，应正确选择吸痰管，选择外径小于1/2气管套管内径的一次性硅胶导管。若痰液稀薄，用较细硅胶管，减轻对气管黏膜的近距性刺激和损伤；若痰液黏稠，即选用较粗硅胶管，防止因硅胶顶端孔较小被痰液阻塞而瘪陷。吸痰方法：痰黏稠、位置深时，先雾化吸入10 s，翻身拍背后，将吸痰管徐徐插入内管套，达一定深度后边转动边吸引，缓慢由下向上提取，在分泌物处稍停留；痰稀薄、位置浅时，由上向下吸引。吸引管进出气管管套不超过3次，每次不超过10 s～15 s为好，否则会影响SPO2。痰一次不能吸净者，先中浓度吸氧，待SPO2回升后再吸引。吸引负压一般为80 mmHg～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸痰时，动作要轻柔，以防损伤气管黏膜。同时要密切观察心率、心律、血压、SPO2、面色及瞳孔变化，发现异常，立即停止操作，报告医生处理。

　　２．6  医源性呼吸道感染的控制  严格执行无菌操作，吸痰时应遵循先吸气道后口腔原则，每次一管，吸痰用物每天更换消毒3次，雾化器专人专用，氧气湿化瓶、一次性输氧管每天更换一次。气管内套管每4 h～6 h进行清洁、煮沸消毒一次。以免分泌物附着于外套管内，每次时间不得超过30 min，戴内套时，要先吸净痰液，内套管戴好后要将活门扣好，以免脱出，气管切口处要碘酒、酒精消毒2次，并垫上无菌纱布，以防感染。本组无一例发生切口感染。同时要加强口腔护理，2次～3次/d，口腔无感染时，用生理盐水；有感染或出血时，用1%～3％过氧化氢溶液。也可根据pH值选用口腔清洗液，尽管减少肺部感染的机会。

　　3  体会

　　据报道，重型颅脑损伤患者连续监测SPO2发现，伤后低氧血症发生率高达60%～70％［2］。低氧血症使脑肿胀、颅内压进一步加重，引起一系列恶性循环。因此，对这类患者应加强监护，监测SPO2。合理有效给氧，做好呼吸道护理，进行雾化吸入、吸痰、气管内滴药等操作时应防止低氧血症发生，有低氧血症时应报告医生处理。气管切开后，气道自身湿化作用明显降低，甚至消失。加之严重颅脑损伤患者常规使用大剂量脱水剂、利尿剂，控制出入量负平衡，或合并高热，使呼吸道分泌物干燥结痂，阻塞管腔，影响正常呼吸功能，同时还易导致细菌侵入。试验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高［3］。因此，加强吸氧、气道的湿化是保证气道通畅、防止肺部感染的重要措施。据报道，颅脑损伤行气管切开术并发感染，主要与颅脑损伤程度、各种侵袭性操作、吸烟史、置管时间、护理不当、抗生素的不合理应用等因素有关［4］。因此，应加强病房管理，医疗器械管理，气管内套管的清洁、消毒、灭菌的管理，严格遵守各项操作规程。护理人员要提高自身业务知识，加强工作责任心、切实、有效地做好气管切开患者的护理。

【】
  　　［1］ 范恒梅.不同吸氧导管及放置方法对气管切开术后患者血气的影响［J］.山西护理杂志，1997，11（4）：148.

　　［2］ 张赛，杨树源，王明璐，等.严重脑外伤后动脉血氧分压与肺泡动脉氧分压差的变化及意义［J］.天津医药，1995，23：707.

　　［3］ 潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的试验比较［J］.中华护理杂志，1995，30（3）：162.

　　［4］ 丁桂琴.颅脑损伤行气管切开术后并发肺部感染的因素及对策［J］.齐鲁护理杂志，1997，3（6）：10.