肝脾曲结肠综合征的CT影像研究

【摘要】  目的：探讨肝脾曲结肠综合征形成的解剖学基础及CT诊断价值。方法：收集临床确诊或随访证实的肝脾曲结肠综合征患者48例，对其CT征象进行回顾性分析。结果：发现结肠的脾曲及肝曲扭曲或扭转，其中肝下型10例，胃上型6例，膈下型13例，胃后型19例，显示为局限性胀气扩大，邻近组织、器官受推压变形、移位。结论：通过认识不同类型的肝脾曲结肠综合征CT影像表现，使我们对膈下间隙的影像定位进一步明确，对腹膜前后腔的界定，在解剖意义上又增加了一些佐证，对相关的疾病认识及其鉴别诊断将起重要作用。

【关键词】  肝脾曲结肠综合征；扭曲胀气；CT

　　Study of CT Features of Colic Syndrome in the Hepatic and Spienic Flexares

　　Abstract： Objective To explore the anatomical base in etiology and the CT value of colic syndrome in the hepatic and spienic flexares(CSIF)．Methods 48 cases of CSIF confirmed by clinic or by follow?up，whose CT data were analyzed rwtrospectively. Results Among all the patients,of the subhepatic type were 10 cases，of the supragastric， the subphrenic and the retrogastric type were 6、13 and 19 cases rerpectively． All colons of CSIF were found or volvulus，and local gaseour distention． The adjacent structures or organs were compressed and shifted． Results The CT features of different tyres of CSIF Will help us better know the location of subhepatic spaces，also the location of peritoneal and retroperitoneal cavity． It will play an important role in the diagnosis and the differential diagnosis of the revalent diseases．

　　Key words： Colic syndrome in hepatic and spienic flexaure; Gaseous dilatation; CT

　　肝脾曲结肠综合征是某些疾病引起的胃肠道功能紊乱，表现为肝脾曲部结肠胀气扩大、腹部胀痛不适以及便秘等，这些征象如仅出现于右侧，称肝曲结肠综合征；出现于左侧，称脾曲结肠综合征；若两侧同时出现，则称为肝脾曲结肠综合征。我们收集该类病例48例，对其进行回顾性分析，探讨其解剖学基础、发病机制、 CT诊断。

　　1  材料和方法

　　1．1  临床资料  本组48例中，男21例，女27例，年龄31岁～78岁，平均年龄53岁。本组病例临床上主要表现为腹痛、腹胀，部分为以腹痛为主的不典型肠梗阻，经胃肠减压、禁食、抗感染等，症状可缓解，但反复发作，病程较长，3 a～21 a不等，首次发病因大量饮酒9例，过度饮食12例，职业因素(例如较长时间坐立工作)16例，无明确诱因11例。

　　1．2  检查方法  应用GE Hispeed Zxi型或Philips Tomoscan SR 700型CT机。扫描前0.5 h常规口服1％～1．5％泛影葡胺400 ml～500 ml，扫描前再口服200 ml～300 ml充盈胃肠道。扫描范围：平扫自膈顶开始向下扫描，包全上腹部，层厚10 mm，层间隔10 mm，螺旋扫描螺距1∶1．3。扫描范围根据平扫病变情况确定，对兴趣区行薄层扫描，层厚5 cm，层间距5 cm。

　　2  结果

　　发现结肠的脾曲及肝曲扭曲或扭转，其中肝下型10例，肝曲结肠位于肝右叶下方，显示为局限性胀气扩大。肝脏和胆囊被压迫上移，肾脏下移，十二结肠及胰头受推压；胃上型6例，肝曲结肠向右上方游移，即位于十二直肠及胃幽门前方，向上直至膈下部，主要位于左肝下前间隙，此段结肠明显胀气扩大；膈下型13例，脾曲结肠自左前方向上突出于膈下部，胀气扩大，使左膈抬高，胃泡缩小，主要位于左膈下间隙；胃后型19例，胀气的结肠脾曲向胃后方及小弯内侧突伸，胃后部受压。

　　3  讨论

　　3．1  解剖学基础

　　3．1．1  横结肠  始于结肠右曲，横过腹腔中部，至脾前端折转下行，形成结肠左曲，续于降结肠，为腹膜内位器官，有系膜(横结肠系膜)、大网膜与其相连。其始末两部系膜短，较固定，中间部系膜长，活动度大。横结肠上方与肝右叶、胆囊、胃大弯和脾相邻，后方与胰和十二直肠邻接，下方与空回肠相邻。因此，横结肠常随肠胃的充盈变化而升降，胃充盈或直立时，横结肠中部大多降至脐下，甚至垂于盆腔。结肠左曲较右曲大多高，相当于10肋～11肋水平，其侧方借膈结肠韧带附于膈下，后方贴靠胰尾与左肾，前方邻胃大弯并为肋弓所掩盖，因此，结肠左区不易被扪及。

　　3．1．2  膈下间隙  以横结肠及其系膜为界，可将腹膜腔分为结肠上区和结肠下区，前者位于膈与横结肠系膜之间， 即膈下间隙。膈下间隙又分为：右肝上间隙；左肝上前间隙；左肝上后间隙；膈下腹膜外间隙；右肝下间隙；左肝下前间隙；左肝下后间隙。结肠下区分为：左、右结肠旁沟；左、右肠系膜窦。

　　3．2  临床表现  根据临床观察，腹腔内某些组织器官有轻度炎性病灶，如阑尾炎、胆囊炎及溃疡病等，或神经性因素通过反射作用引起结肠局部的功能失调，均可产生肝脾结肠综合征。按照胀气扩大的肝区及脾曲结肠位置变动，前者分为肝下型及胃上型；后者分为膈下型及胃后型。肝曲结肠胀气明显者，主要表现为右上腹部涨痛不适，如胀气肠曲压迫胆囊或腹膜，则可引起比较剧烈的疼痛，并可向右肩部放射。脾曲结肠胀气明显者，因压迫和刺激左侧膈肌及邻近组织脏器引起左下胸部及左上腹部的胀痛不适。

　　3．3  病理及发病机制  在腹腔内，由于升结肠、降结肠与横结肠交界处的弯曲部分，分别在肝脏和脾脏的下方，故称为肝曲和脾曲。当进食速度较快、情绪低落、消化不良或腹腔脏器发生慢性炎症，特别是埋头伏案工作时间过长时，极易引起肠道功能紊乱，肝曲、脾曲内气体积滞，导致腹部胀满不适、肠鸣疼痛症状，临床把该病称为肝曲、脾曲综合征，简称为“肝脏曲综合征”。肝曲与脾曲综合征的临床表现有所不同，肝曲为右上腹部胀痛或钝痛，伴有嗳气，许多患者误为肝痛。而脾曲以左上腹胀痛为主，严重时出现阵发性剧痛，常伴有便秘、心悸、呼吸困难等现象。结肠肝脾曲综合征的临床表现、病理意义、影像表现及初步诊断标准，到现在国内没有类似的相关报道。木组病例的CT影像表现作为X线诊断的新。综合所收集的病例所示结肠肝脾曲综合征的临床症状多表现为腹痛、腹胀、便秘、食欲下降、精神不振、消瘦等。最严重的情况有中毒的表现、慢性肠梗阻或电解质紊乱等，在临床的诊断工作中有时不容易考虑到。它的病史一般比较长，反复发作，而现在所用的影像检查为“阴性”结果，或为结肠炎的诊断但效果不理想，在这种情况下可以考虑结肠迂曲综合征的可能，国内黄天立［2］及王广志等［1］报道采用外科手术治疗得到了比较满意的疗效。其钡剂灌肠的X线表现有以下特点［3］：肝曲或脾曲成角比较小，以＜45°为界限，测量时以结肠肠管的轴相成角为计；肝曲或脾曲迂曲、扭转，是指结肠过长及反向成角呈纹丝状，在进行钡灌肠时钡剂通过困难或要加压；横结肠过长、迂曲，是造成肝脾曲成角过小的原因，呈大U状，中段降至盆腔内，也是常见的表现；在灌钡剂后立位观察可见脾曲的活动度较小，多数小于1个椎体，而本身成角不改变。分析形成这样的原因可以考虑为：先天性结肠发育不全或是先天性血管发育畸形障碍；结肠的血管、神经及肌纤维的功能退变，如由于饮食习惯的变化，其中主要的是纤维素的摄入不足，对结肠的刺激不够；由于结肠本身的病变如炎症、息肉。Moorthy K［4］等认为与中、老年胃肠道功能减退，横、降结肠及乙状结肠肠管平滑肌松弛，无力克服脾曲过高、成角造成的通过障碍而形成慢性梗阻有关。而本组病例所观察的主要是X线的表现，要对其发病原因进一步探讨要做有关的DSA或对结肠的肌层做电生理测定等来进一步研究。结肠脾曲综合征的临床诊断在平时的工作中多被忽略，有长期、反复腹胀、腹痛，在排除其他的情况下要考虑本病的可能，可行钡灌肠加以诊断，在保守治疗的情况下可以考虑手术治疗［5，6］。

　　3．4  肝脾结肠综合征的主要CT表现  肝脾结肠综合征的主要CT表现为肝脾曲部结肠的胀气扩大，而其他区域结肠段的充气量相对较少，依据其分布分为，肝下型：主要位于右肝下间隙。多积聚于肝肾隐窝，肝肾隐窝是右肝下间隙的后上部分，也是腹腔最靠后的部分，在仰卧位时是腹腔的最低点，因此是炎症、外伤、积液等腹腔内液体首先聚集的部位。肝曲结肠位于肝右叶下方，显示为局限性胀气扩大。肝脏和胆囊可被压迫上移，致相应区肝脏、肾脏位置变异。胃上型：主要位于左肝下前间隙。肝曲结肠向右上方游移，即位于十二指肠及胃幽门前方，向上直至膈下部，此段结肠明显胀气扩大。左肝下间隙被胃和小网膜分成前后两部分，即左肝下前间隙和左肝下后间隙，后者即网膜囊。小网膜：是从肝门连于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜。分为，肝胃韧带：介于肝门与胃小弯之间。其内含有胃左和胃右血管、淋巴管及神经等。肝十二指肠韧带：连接肝门与十二指肠上部(距幽门约2 cm以内的一段)。肝门静脉行于肝十二指肠韧带内，其右前方为肝总管(十二指肠上段),左前方为肝固有动脉，后方膈网膜孔与下腔静脉相对，我们可把这些结构作为解剖标志。膈下型：主要位于左肝上间隙。脾曲结肠自左前方向上突出于膈下部，胀气扩大，位左膈抬高，胃受推压变形，胃泡缩小。胃后型：胀气的结肠脾曲向胃后方及小弯内侧突伸，胃后部受压，胰腺、脾脏受推移。横结肠冗长增厚，胀气扩大可逆于升结肠，而降结肠多空虚萎缩。本病诊断需密切结合临床，常需和肠道功能紊乱性疾病、先天性巨结肠、结肠内或结肠外肿瘤、肠道结核、克隆氏病等鉴别，结合其他影像检查， CT检查可作为一种重要的排除手段。通过认识肝脾曲结肠综合征不同类型的影像表现及其解剖基础，使我们对膈下间隙有了进一步的认识，对以后相关的疾病认识及其鉴别诊断将起重要作用。对膈下间隙在CT图片上的影像定位进一步明确；对腹膜前后腔的界定，在解剖意义上增加了一些佐证；对上腹部实质脏器疾病累及范围的认识更加确切；对相关疾病的认识及其鉴别诊断将起重要作用。

【】
  　　［1］ 王广志，巴明臣.结肠脾曲综合征的误诊原因及治疗方法探讨［J］．普通外科杂志，2002，11：658．

　　［2］ 黄天立．结肠脾曲综合征30例误诊原因及其对策［J］．中国实用外科杂志，2002，4：241．

　　［3］ 宋兆祺，石群立．肠血管畸形的普通X线检查的表现［J］．实用放射学杂志，1999，10：597．

　　［4］ Moorthy K， Deshpande A， Rao P， et al． Andering spleen Causing splenic flexure volvulus and obstruction［J］．Indian J Gastroenterol，1998，17(2)：67?68.

　　［5］ Sanderson AJ， Elford J， Hayward SJ． Case report：volvulus of the splenic flexure in a patientwith systemic sclerosis［J］． Br J Radiol，1995，68(809)：537?539．

　　［6］ Mindelzun RE， Stone JM． Volvulus of the splenicflexure： radiographic features［J］． Radiology，1991，181(1)：221?223．