12导联动态心电图对心源性晕厥病因诊断的分析
【摘要】 目的:应用12导联动态心电图对心源性晕厥进行诊断与分析。方法：对51例疑为心源性晕厥患者行动态心电图检查，嘱其尽量以诱因促使晕厥发作，并记录发作时间。结果:51例患者中12例(23.5％)晕厥发作时间与检出心律失常时间一致；且晕厥与心室停搏＞3.0 s有关，而心室停搏＜3.0 s，无一例发生晕厥(P＜0.01)。结论:12导联动态心电图可为心源性晕厥患者获得可靠的病因诊断，为临床提供恰当的方案。
【关键词】 动态心电图；晕厥；诊断
晕厥是临床上常见的危重症，可由各种不同的病因所致，其中心源性晕厥约占8％～39％，且许多患者常为严重心律失常所致［1］。动态心电图可了解心电变化与突发病变之间的关系，目前已成为晕厥的重要检查手段。本文对51例疑为心源性晕厥患者行12导联动态心电图检查，分析晕厥与检出心律失常的关系，进一步了解晕厥的病因。
1 资料与方法
1.1 对象 选取我院2005年1月至2006年9月门诊及住院患者51例，男35例，女16例；年龄14岁～72岁，平均(52.5±13.4)岁；呈1次或多次晕厥，经病史、常规心电图、脑电图、CT等检查未发现晕厥的直接病因，临床上疑为心源性所致的晕厥，检查前1周停用抗心律失常药物。
1.2 方法 采用美国康泰医学TLC 3000A 12导联动态心电图监测系统，肢体导联和加压导联电极粘于胸前体表；双上肢分别粘于左右胸骨柄第二肋间中线，双下肢分别粘于左右侧肋缘下1 cm锁骨中线，胸导联位置同常规心电图V1～V6，记录12导联同步心电图信息。检查期间嘱患者及家人协助详细记录生活日记，准确记录晕厥时间。
1.3 统计学处理 计量资料以至±s表示，统计学处理采用t检验和校正χ2检查。
2 结果
2.1 检出各种类型心律失常发生晕厥情况 持续窦性心动过缓伴窦性停搏12例，晕厥3例；窦房阻滞9例，晕厥2例；阵发房室传导阻滞7例，晕厥2例；反复发作短暂房颤12例，晕厥3例；阵发性室上性心动过速4例，晕厥1例；阵发性室性心动过速4例，晕厥1例；单纯房性早搏／室性早搏3例，无晕厥；51例患者动态心电图检查中，与检出心律失常发作时间一致的晕厥12例(23.5％)。此12例中2例与持续快速型心律有关，另10例与缓慢心律有关，表现为心室停搏(长R?R＞3.0 s)。此12例经动态心电图诊断提示预激综合征并发阵发性室上速1例，Brugada 综合征1例，病态窦房结综合征6例。
2.2 12例晕厥患者中，发生心室停搏＞3.0 s，共20次，其中14次发生晕厥；而心室停搏＜3.0 s 120次，无一例发生晕厥，差异有显著意义(校正χ2=78.652，P＜0.01)。晕厥组与无晕厥组R?R间期比较见表1。
表1 晕厥组与无晕厥组长R?R间期比较（略）
注：两组比较P均＜0.01，*为短暂房颤转律时R?R间期。
3 讨论
晕厥是一种突然的、短暂的、通常能自行恢复的意识丧失，常伴有肌张力消失但无神经系统定位体征。引起晕厥的原因有血管运动性、心源性、血管病性等，心源性晕厥是预后最为凶险的一类［1］。Kapoor等［1］对晕厥病前瞻性研究表明，心源性晕厥者的病死率为18％～33％，且许多患者常为严重的心律失常所致。此外，晕厥患者的预后与其病因密切相关，因此确定晕厥的病因十分重要。诊断或排除心律失常性晕厥的唯一方法是在典型症状出现时能记录到心电变化［2］。12导联动态心电图检查为诊断心源性晕厥的有效方法；12导联动态心电图能长时间不间断地描记动静状态下的心电改变，能准确地提供更多病变信息；且为无创伤性检查，易于患者接受，而广泛应用临床检测一些病因不明晕厥或反复晕厥发作者。Gibson等［3］报道1 512例疑晕厥患者中，20.5％经动态心电图检查明确病因。在分析诊断心源性晕厥患者动态心电图时，密切联系患者记录生活日记，是否出现头晕、直立姿态不能维持的前晕厥状态下的心电图，对明确晕厥病因有较大的帮助。引起晕厥和前晕厥最常见的心律失常是严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、高度房室传导阻滞、房颤、阵发室上性/室性心动过速和室颤。本文51例经12导联动态心电图均检出有严重心律失常，12例(23.5％)晕厥发作与心律失常有关，与报道相符。本组12例晕厥发作除2例与快速心律失常致血液动力学改变有关外，10例与心脏停搏时间(长R?R＞3.0 s)有关。1例阵发室上速致晕厥患者12导联动态心电图检测出典型预激波形间歇出现，诊断为间歇预激综合征，而突发频率为210次／分的阵发室上速为此诱发并发症。1例室性心动过速致晕厥患者12导联动态心电图检测被证实为Brugada综合征。该病例12导联动态心电图检测到一段V1导联呈不完全右束支阻滞图形，且V1～V3导联ST段抬高，在室速发作前，记录V1导联RS?T抬高从弓背向下逐渐变为弓背向上，T波极性从正相变为负相，提示心肌动作电位的动态变化。Brugada综合征的室速复发率高，抗心律失常药物不能完全预防猝死，而植入抗心动过速型起搏器为最有效的防治措施。3例反复短暂房颤致晕厥表现为房颤f波，终止后出现3.76 s～4.0 s的心房间歇，再延缓出现一个交界逸搏，这表明窦房结恢复时间明显延长，是窦房结功能低下交界区自律功能减退心电图表现。提示双结病变3例窦性停搏患者表现长P?P间期4.3 s～4.4 s无房性、交界性及室性逸搏出现，形成短暂全心停搏，导致脑内血流中断而致晕厥发作。此6例晕厥患者经动态心电图检查提示病窦综合征；该6例病窦综合征行人工起搏器安装术后，追踪未见晕厥发作。2例房室传导阻滞均为文氏型，但由于连续5个～7个P波后无QRS波群，致出现3.50 s～4.58 s的心室停搏，这与房室交接区不应期延长,引起心房至心室传导阻断有关。本组资料提示，晕厥和前晕厥时常并有严重心律失常，心源性晕厥的发生与停搏或心动过速时间过长，有效心搏出量减少，引起大脑低灌注而致。心源性晕厥病情重，预后差，12导联动态心电图检查能获得可靠的病因诊断依据，为临床提供有效的依据。但阳性率低，阴性时尚不能除外心源性晕厥者，应进一步检查，有条件可行心腔内电生理检查等。以期查明晕厥的潜在性机制及提供预防和治疗。
【文献】
［1］ 唐其柱，许家琍．晕厥性疾病［M］．北京：人民卫生出版社，1999:3?4.
［2］ 胡钢，黄陵生，龚道恺，等．电话心电图监测在心源性晕厥诊断中的作用［J］．心功能杂志，1998，10(2):127.
［3］ 张开兹．临床心律失常［M］．长沙:湖南科技出版社，2000:282.
