下颌骨骨折的临床研究
作者：王其军，刘红光，马民，张亮
【摘要】 目的：探讨平片、CT和超低场MR在膝关节损伤中的诊断价值。方法:回顾性分析了48例52肢经临床证实的膝关节损伤患者的平片、CT和MRI资料。结果：52肢膝关节中，共有28处骨折，股骨7处、髌骨2处、胫骨16处、腓骨3处。半月板损伤31个、韧带损伤77条，MR检出其中的25个半月板、68条韧带损伤；CT检出8个半月板、10条韧带损伤。骨挫伤，MR检出65处、CT检出12处，平片均未检出。结论：膝关节损伤中，平片、CT对骨折的评价优于低场MR，对骨损伤、软组织结构损伤的评价远逊于MR，三者联合应用能大大提高膝关节复合性损伤的检出率和准确性。
【关键词】 膝关节；韧带；半月板；损伤；MRI
Compared Imaging Investigation and Applied Value of the Injury Knee Joint
Abstract：Objective To evaluate the clinic value of the plain film，CT and MR in the diagnosis of the injury of the knee joint.Methods Plain film， CT and MR findings of 52 injuried knee joints in 48 patients were retrospectively analyzed.Results 35 locations fractures were detected in 52 jionts， incuding 7 femurs， 2 patella，16tibias， 3 fibulas . In MR， 25 out of 31 injuried menisci and 68 out of 77 injuried ligaments were detected，CT detected 8 injuried menisci and 10 ligaments，none in plain film . Bone contusion were 65 locations in MR， 12 locations of CT， none of the plain film.Conclusion Plian film and CT were superior to MR in the diagnosis of the fracture. MR was the best technique of the bone contusion and the soft tissues traumas. Associated applications of three imaging techniques associated to exam the injury knee can improve diagnostic sensitivity and specificity.
Key words：Knee joint；Ligament;Menisci；Injury;MRI
膝关节是人体的重大关节之一，外伤或不当运动易造成损伤，按损伤发生的部位可分为单纯软组织、骨骼或半月板损伤，但以两种以上的复合性损伤居多。合理地选择影像学检查方法，对临床医生快速、准确评价膝关节损伤程度、范围及选择和制定方案具有重要的实际意义。本研究通过回顾性比较、分析膝关节平片、CT和超低场MR检查资料，旨在探讨三种影像学检查方法在膝关节外伤中的诊断价值。
1 材料与方法
1.1 一般材料 收集我院自2000年9月至2006年7月之间平片、CT、MRI资料完整膝关节外伤患者48例52肢，其中28肢手术治疗；22肢关节镜治疗；2肢保守治疗。男27例，女21例，年龄18岁～58岁，平均年龄33.7岁；左膝21肢，右膝31肢。所有患者均有急性外伤史，病程0.5 h～30 d。全部52肢膝关节均有不同程度的肿胀、疼痛和关节功能障碍。其中关节绞锁19肢、抽屉试验（+）11肢、外翻试验（+）27肢、浮髌试验（+）13肢、弹响21肢。
1.2 影像学检查 48例均行膝关节常规X线、CT和MR检查。CR为Kodak 900。X线摄片机为GMM产Operea 2000。CT检查使用GE公司prospeed s fast型/Lightspeed 16层螺旋CT机。扫描参数：120 Kv，130 mAs～200 mAs，层厚为2 mm～5 mm，螺距0.975～1.375，重建间隔为所选层厚的50%，其中16例使用16层CT检查。采用SUN工作站进行多平面容积重建（multi?planar reconstruction，MPR）和表面遮盖显示（surface shaded display，SSD）或容积再现技术（volume rendering technique，VRT）。MR使用安科公司生产的Open Mark 2000型（0.2T）扫描仪。扫描序列：常规采用自旋回波序列（spin echo，SE），部分患者加扫短时反转恢复序列（short time inversion recovery，STIR）和重T1序列（GRL），扫描参数见表1。所有患者均行矢状面、冠状面扫描，部分加扫冠状位。
表1 MRI各序列扫描参数（略）
表2 膝关节构成骨骨折（略）
注：胫骨近端骨折不包括胫骨髁间突骨折。
2 结果
2.1 膝关节构成骨骨折 48例52肢28处骨折，平片、CT和MRI对各部骨折的显示情况见表2。髌骨骨折中，1例纵行骨折平片、MRI检查均未作出诊断，1例二分髌CT误为骨折。股骨内髁骨折中，1例内髁无移位、纵行骨折平片、CT均漏诊，1例骨折因大片骨损伤掩盖骨折线MRI未作出诊断。胫骨平台骨折中，2例平台后缘骨折平片误诊为髁间突骨折；5例平台塌陷骨折，平片漏诊2例，MRI仅2例清晰显示骨折处的关节面塌陷。7处撕脱骨折，平片漏诊2处，CT漏诊1处，MRI漏诊5处。此外，MRI检出3例骨折线累及骺板，平片、CT仅显示1例。
2.2 膝关节构成骨骨损伤显示情况 见表3。
表3 膝关节骨损伤（略）
2.3 膝关节非骨性结构损伤情况 CT诊断8例半月板碎裂：外侧半月板5例，内侧半月板3例，全部均在16层螺旋CT检查中发现。MRI检出25个半月板损伤：其中内侧半月板13个，外侧半月板12个，手术或关节镜证实18个。50肢关节积液，平片检出12肢、CT 47肢、MR 50肢，其中平片发现脂肪—液体平面1肢，CT、MRI均检出35肢。
表4 膝关节其他结构损伤情况（略）
3 讨论
3.1 在膝关节组成骨骨折诊断方面的价值 X线检查方便、快捷、费用低；但膝关节结构复杂、多结构重叠，当严重损伤后其正常解剖关系常发生改变，有时不论如何变换患者体位、投照方向、平片，均难以全面、直观显示骨折的情况，甚至造成漏诊、误诊。平片在撕脱骨折的诊断中大部分撕脱骨片可以显示，但有时难以判断碎骨片来源。此外，由于胫骨平台正常解剖有向后大约10°的倾斜，平片显示平台后缘骨折及对骨折塌陷程度测量不如CT准确；对碎骨片的数目、大小、移位程度，骨折线形态、数目及走行方向多数显示欠佳。CT检查时间、密度分辨率高，且能避免结构重叠的影响，能够明确骨折的部位及类型，对骨折线的走行和碎骨片的数目、大小、移位程度的评价更加准确，能清晰显示平片易于漏诊的微小骨折。随着CT技术的，强大的后处理功能弥补了横断图像的不足，使其在关节外伤诊断、中的价值日益重要。超低场MRI可多方位、多序列成像，但检查时间长，费用较高，对骨折中碎骨块数目、移位情况、关节面塌陷、骨折线和对撕脱骨折的评价不及平片、CT。主要因素有：扫描层较厚，分辨率相对较低，难于显示<5 mm的碎骨片；骨折时常伴邻近骨小梁轻微骨折、骨髓的水肿出血，急性期为片状长T1 稍长T2信号，常掩盖了骨折线和小的碎骨片。
3.2 在膝关节骨损伤诊断中的价值 骨挫伤是由于外伤导致骨髓出血、水肿和骨小梁的微骨折，而相应的软骨和骨皮质正常［3］。对骨挫伤的诊断很重要，因骨挫伤可预示更严重的关节其他结构损伤的可能性，提醒相关医生对此要注意；另外，骨挫伤本身亦可解释膝关节外伤后的疼痛等症状。平片受其密度分辨率所限不能显示骨挫伤。CT在骨损伤诊断方面的价值既往有报道，本研究对照MRI回顾性分析CT片时发现65处骨挫伤中12处在CT上有异常征象，但显示范围明显小于MRI所见。主要表现有：局部骨小梁走行紊乱、边缘模糊、密度减低，体积无明显变化，可能为单纯骨小梁骨折，骨髓水肿、出血。本组12处9处为此种表现，局部松质骨密度增高、模糊、骨小梁走行紊乱、分布不均，这可能为骨小梁受到外力后骨折、髓腔塌陷、局部松质骨压缩、局部骨密度增加所致。MRI对骨损伤的显示十分敏感，主要表现为斑片状、片状及不规则的均匀、不均匀长T1长T2信号，边界较模糊，提示骨挫伤后骨髓水肿及出血；但易与关节退变中的骨性关节面下骨改变混淆，后者多见于中老年人，主要位于关节的承重或应力部位，且常伴有其他部位的骨质增生和关节间隙的异常。
3.3 在膝关节非骨性结构损伤诊断中的价值 半月板、韧带是膝关节中重要的结构，对膝关节稳定及正常运动起着重要的作用。损伤后，如未及时治疗或治疗不当，可影响膝关节的功能。对半月板、韧带损伤的诊断，MRI明显优于CT、平片。平片由于密度分辨率较低，二者均不显影。CT除后交叉韧带、髌韧带等因周围脂肪组织衬托可清晰显示，其他均显示不清。CT可以显示半月板，但受设备性能和患者膝关节间隙的影响：普通CT检查，半月板一般仅显示一或两层，部分容积效应对诊断的准确性影响较大。半月板发生损伤时， MRI显示见半月板有线状或不规则的高信号达关节边缘；韧带损伤显示为呈长T1长T2信号，形态增粗，边缘模糊或清晰。此外，我们发现半月板损伤在超低场MR T1WI和TIRS上显示清楚，在T2WI显示较差，与中、高场MR存在明显差别。18例半月板损伤，T1WI显示18例，STIR显示12例，T2WI仅显示2例。关节积液显示：MRI、CT明显优于平片，对积液成分的判断CT占优势。急性期，CT能够准确分辨普通渗出液、血液和脂肪等成分；低场MRI上血液为长T1长T2信号，不能与普通渗出液区别。平片上仅显示股骨髁关节面前方出现均匀或不均匀的带状软组织影。总之，膝关节损伤患者多数为急诊来就诊，且以复合性损伤居多，单纯依靠一种影像学检查方法难以对损伤情况作出全面、准确的诊断，甚至造成误诊、漏诊。三者联合应用可明显提高诊断准确性。但是合理的选择影像学检查方法十分必要，经本组病历的研究分析，我们认为：临床查体配合者首选常规平片检查，若结果阴性可进一步作MRI；若为撕脱骨折，且骨片来源不明或平片对骨折评价存在不清，可进一步选择CT检查。临床查体不配合和肢体有反常活动者，应首选CT检查，避免不必要的搬动加重伤情，然后根据CT结果和临床症状判断MRI检查的必要性。我们不主张对膝关节损伤患者首选低场MRI检查，因其对小的撕脱骨折敏感性较差，对骨折程度判断欠准确，可造成不必的漏诊或误诊，耽误治疗。
【文献】
［1］ 徐爱德，徐文坚，刘吉华.骨关节CT和MRI诊断学［M］.济南：山东技术出版社，2002：49.
［2］ Schatzker，Mc Broom R，Brance D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop，1979，138:94.
［3］ 江浩.骨与关节MRI［M］.上海：上海科学技术出版社，1999：292.
