股骨远端骨折两种内固定方式疗效分析
【摘要】 目的：分析股骨远端骨折两种内固定方式的临床疗效，寻求最佳内固定方式。方法:观察选择95°角钢板、髁支持钢板的内固定股骨远端骨折、骨折功能复位、骨折不稳定和膝关节功能恢复情况。结果：角钢板骨折复位差，髁支持钢板内固定植入提高骨折解剖复位率、增加骨折稳定性和较好地恢复膝关节功能方面具有明显优越性。
【关键词】 股骨远端；复杂骨折；内固定；临床研究
股骨远端骨折多为高能损伤，病损严重，致残率高。其方法较多，我们于1995年7月至2001年7月7 a时间选择应用95°角钢板、于2001年至今选择应用髁支持钢板内固定方式，治疗此类骨折22例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男49例，女9例，年龄20岁～65岁。伤44例，压砸伤8例，坠落伤5例，搅拌机搅伤1例。其中开放性骨折5例，失血性休克11例，不同程度脑外伤5例，合并其他部位骨折9例。
1.2 治疗方法 所有病例先抢救生命，作胫骨结节牵引，开放性骨折急诊彻底清创，保护好所有骨碎片，脱出之大块骨块要求严格清创后回填，闭合创口作负压吸引引流，1周后无感染迹象即可内固定，闭合性骨折1周内内固定。
1.2.1 手术方法 连续硬膜外麻醉，在止血带控制下手术，采用大腿外侧和膝前外侧切口，掀开髌骨，显露关节面、内外髁及髁上骨折区。先依据关节面复位髁部骨折，用拉力螺钉固定或克氏针临时固定，注意预留髁支持钢板或角钢板的固定空间。再复位髁干骨，若有骨质缺损则取自体髂骨移植。用C型臂确认骨折复位满意后，放负压引流，逐层关闭切口，加压包扎。
1.2.2 术后处理 患肢置于髋膝均屈曲90°位，引流液少于10 ml/24 h拔除引流管，开始做股四头肌等长收缩运动。根据术中对骨折固定稳定程度的判断，稳定者术后3天开始髋膝关节不负重功能锻炼，稳定欠佳者术后4周开始髋膝关节不负重功能锻炼，一般在CPM机上进行，严格在医生指导下逐步加大膝关节活动范围。
1.2.3 分析方法 统计各组内固定发生植入困难、骨折功能复位、骨折不稳定和膝关节功能恢复情况。内固定植入困难包括钢板与股骨干不匹配(钢板与骨干轴线不符、钢板与髁部骨折间存有空隙)。经8个月～24个月随访，膝关节功能按Merchan［2］功能评分标准评定。
2 结果
我们在四个方面评价两种内固定，49例中45例患者术后X线显示骨折达到或接近解剖复位，4例功能复位，全部在95°角钢板组，表明角钢板骨折复位差于髁支持钢板，内固定膝关节功能恢复情况差异有显著性。
3 讨论
3.1 内固定的必要性及其选择 股骨远端骨折多为高能损伤，病损严重，致残率高。手术内固定因能保证关节面的解剖复位，为膝关节的早期功能锻炼提供稳定基础，同时便于处理骨缺损，目前已形成共识。95°角钢板、髁支持钢板、均能有效固定股骨远端骨折，本组58例临床分析表明，髁支持钢板在提高骨折解剖复位率、增加骨折稳定性和较好地恢复膝关节功能方面具有明显优越性。
3.2 两种固定方法的比较 本组选择58例股骨远端骨折随机应用两种内固定方式临床分析发现，95°角钢板具有抗弯曲、抗旋转作用，能较好地防止骨折各方向成角、旋转。若能解决下述缺陷将是一种很好内固定方法：刃板击入时易致两髁分离、甚至骨折更为粉碎［3］；无髁间加压固定作用，髁间固定不牢；操作技术复杂，刃板击入的方向不易掌握，常发生钢板及角度难与骨折相匹配，稍有不慎术中即可出现骨折成角、旋转而不能达到解剖复位。同时，术中必须重视髁间拉力螺钉的应用。髁支持钢板操作简单，固定骨折比95°角钢板牢固，术中要确实处理骨缺损，特别是内侧骨缺损的植骨充填十分重要，否则可出现向外成角，骨折延迟愈合，关节功能障碍。
3.3 术后开始功能锻炼的时间 何时进行伤肢锻炼与负重应根据骨折固定的稳定性和X线片检查所显示的骨折愈合情况来决定，不能盲目追求早期功能锻炼，并且要在骨科医生的指导下逐步加大膝关节活动范围。应杜绝术后或出院后无康复指导，患者或锻炼过早出现内固定物失效、骨折移位，或锻炼过晚导致膝关节僵直，影响康复，加重其困难。
3.4 手术中需注意的问题 手术中复位固定应遵循先髁间后髁干的顺序，以降低复位难度。关节面要力争达到解剖复位，这是追求膝关节最大活动范围的保证。髁间骨折复位后一般立即用拉开力螺钉固定，注意预留95°角钢板刃板和DCS髁部螺钉的固定空间，以免术中出现困难。因C型骨折位置特殊，常伴有不同程度骨缺损，常需植骨处理，植骨在增加骨折的稳定程度、防止肢体短缩和出现成角畸形、缩短骨折愈合时间起着十分重要的作用。同时，建议为骨折粉碎和骨缺损严重的病例植入内固定时应用X线确认。本组病例无感染可能与较高的清创的质量、恰当的手术时机、术前术后抗生素足量应用有关。
【】
［1］ 荣国威，翟桂中，刘沂，等.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995.
［2］ 朱勇，邓展生，龙文荣，等.股骨远端复杂骨折的［J］.骨与关节损伤杂志，2002.
［3］ 赵汉平，王明飞，刘明，等.解剖型支持钢板治疗股骨髁严重粉碎性骨折［J］.矫形外科杂志，2002，11：1.
