支气管内膜结核的CT诊断及鉴别诊断

【摘要】  目的：探讨不同类型支气管内膜结核的CT表现，以提高对该病CT诊断和鉴别诊断水平。方法：回顾性分析经手术病理或纤支镜活检证实的17例支气管内膜结核的不同CT表现。结果：17例均有肺叶或肺段支气管起始部和/或分支部不同程度狭窄及管壁增厚，无肿块及反S征；其中，向心狭窄6例，偏心狭窄11例；狭窄伴肺叶或肺段不张12例，其中不张或实变区可见充气支气管征9例，占75%；伴胸腔积液8例；伴管腔内息肉样软组织影5例；伴肺内结核9例。结论：CT在支气管内膜结核的诊断及鉴别诊断中有重要作用。

【关键词】  支气管；内膜；结核；体层摄影；X线机

　　CT Diagnosis and Differential Diagnosis of Endo?bronchial Tuberculosis

　　Abstract:Objective To investigate the CT findings of endo?bronchial tuberculosis(TB) in different types and to improve the diagnosis and differential diagnosis of this disease. Methods CT findings of endo?bronchial tuberculosis in 17 cases confirmed by pathology or fibro?bronscopy (FOB) were analysed retrospectively.Results The bronchi stricture can be seen at lobar bronchus or segmental bronchus and the bronchial walls were thickened. No mass and opposite "S" sign can be found in all the cases. Among them,centripetal stricture can be found in 6 cases, and eccentric stricture in 11 cases. Bronchi stricture with obstructive atelectasis in 12 cases. In which "Air bronchogram" can be found in 9 cases. Bronchi stricture with pleural effusion in 8 cases. With intrabronchial polypoid shadows in 5 cases. With active pulmonary TB in 9 cases.Conclusion CT scan is of important role in diagnosing and differential diagnosing endo?bronchial TB.

　　Key words:Bronchus；Tunica intima;Tuberculosis;Tomography,X?ray computer

　　支气管内膜结核较常见，是以侵犯肺叶、肺段支气管黏膜为主，引起阻塞性肺不张的一种结核性疾病，是肺结核的一种特殊类型［1］，与中央型肺癌的影像学表现相似，易造成误诊［2，3］。本文结合资料对经手术病理或纤支镜活检证实的17例支气管内膜结核的各种CT表现进行回顾性分析,以提高对该病的CT诊断水平。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  全部病例均选自来我院就诊的支气管内膜结核患者，并经手术病理或纤支镜活检证实。本组共17例；其中男7例,女10例；年龄13岁~76岁，其中18岁~25岁13例，占76.5％。全部病例均有咳嗽、咳痰，一般咳少量黏液痰，并伴有不同程度胸闷、胸痛、气急、消瘦、乏力、纳差症状；其中，伴发热12例，多为午后低热，体温37.5 ℃~39 ℃，伴夜间盗汗8例；伴不同程度痰中带血7例；血白细胞总数偏高15例；血沉增快16例；伴胸腔积液8例，抽出胸腔积液呈现淡黄色或红茶色，未找到异形细胞。

　　1.2  CT检查  用美国GE Light SpeedTM Plus 16排螺旋CT及其Advantage Windows工作站。扫描范围：自肺尖至膈下横断位连续扫描，常规层厚10 mm，螺距10 mm，减薄层厚2.5 mm，螺距2 mm。其中10例于平扫后行CT增强扫描（造影剂为60%优维显）。

　　2  结果

　　本组病例均为肺叶或肺段支气管内膜结核，伴有不同程度肺叶或肺段支气管狭窄；其中，右肺上叶支气管5例，右肺中叶支气管3例，右肺下叶支气管5例，左肺上叶支气管6例，其中左肺舌叶支气管2例，左肺下叶支气管3例。狭窄部位均位于肺叶、肺段支气管起始部或分支部；呈向心性狭窄6例,呈偏心性狭窄11例；狭窄伴肺叶或肺段不张12例，其中不张或实变区可见充气支气管征9例，占75%；伴胸腔积液8例；伴管腔内息肉样软组织影5例；伴肺内结核9例。病灶内可见钙化灶11例，占64.7％；可见纵隔淋巴结增大或钙化6例，占35.3％，所有病例均未见反S征。

　　3  讨论

　　3.1  病理机制  支气管内膜结核的病理过程是结核菌侵犯支气管黏膜，引起支气管黏膜炎性充血、水肿、溃破、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理变化过程，并引起病变支气管狭窄、阻塞，继发肺叶或肺段不全性或完全性肺不张。按其病理变化和纤支镜所见一般分浸润型、溃疡型、增生型及瘢痕狭窄型［4］。支气管向心性狭窄主要是病变绕管壁浸润所致，容易造成支气管腔完全性阻塞。病变沿一侧支气管壁浸润，易引起支气管偏心狭窄，管腔内息肉样软组织隆起,多在狭窄的基础上出现，常伴有支气管黏膜溃疡，易引起不全性肺不张。晚期病变的共同特点是支气管狭窄、阻塞。由于本组病例狭窄均发生在肺叶、肺段支气管起始分支处，可能与含有结核菌的分泌物较易停留在该处有关。这是因为：支气管分支部扭折凹陷，黏膜皱缩，是分泌物内结核菌滋生繁殖的场所。报道［5，6］，10%~20%的活动性肺结核患者伴发气管、支气管结核，后者易引起支气管狭窄，发病率高达90%。这是因为反复引流肺内结核灶所产生的富含致病菌的分泌物使支气管自身感染率明显提高。

　　3.2  病变范围  支气管内膜结核常侵犯多段支气管，造成支气管狭窄与扩张相间出现。病变范围多较广泛，随支气管狭窄的产生与，可引起阻塞性炎症和不张［1］。本组均有不同程度肺叶或肺段支气管狭窄，其中单叶或段支气管狭窄9例，多叶或段支气管狭窄8例；呈向心性狭窄6例, 表现为局部支气管壁环行增厚，前后壁或内外壁增厚程度相似，管腔呈“鼠尾状狭窄”；呈偏心性狭窄11例，表现为病变支气管壁不对称性增厚，多伴有自管壁突向管腔的息肉样软组织影，代表炎性肉芽组织或小的干酪性病灶。病变区可见沙粒样或斑点状钙（本组11例，占64.7％），用高分辨薄层扫描或病灶减薄后较易发现，故沙粒样或斑点状钙化应是支气管内膜结核的一大特点。支气管狭窄常伴有肺叶或肺段不张（本组12例），不张的肺叶或肺段内常见充气支气管征（本组9例，占75%），应是支气管内膜结核的另一特点。如果狭窄支气管未完全闭塞，可形成活瓣性阻塞，继发远侧支气管扩张并出现阻塞性肺气肿。上叶尖后段及下叶背、基底段扩张的支气管多呈圆点状、短枝形或枝形分杈样充气影，向近侧聚拢。而中叶、舌叶扩张的支气管则多呈树枝形分布。由此可以得出：扩张支气管的近侧存在着分支部狭窄。同样可以得出：在肺叶或肺段出现不张之前或同时，就已经存在该肺叶或肺段所属支气管的受侵和狭窄。本组12例肺不张中有7例于不张肺内见斑点状或斑片状钙化灶，说明不张肺内存在结核病灶。所以，支气管狭窄与扩张相间存在是支气管内膜结核的特征性表现。

　　3.3  鉴别诊断  支气管内膜结核须与中央型肺癌相鉴别，文献报道［3］，支气管内膜结核CT误诊率达30%。本组17例均表现有不同程度肺叶或肺段支气管分支部的狭窄，在狭窄处相邻结构密度差异的衬托对比下，见其外壁轮廓较规则，尤其是薄层扫描或减薄处理的图像显示更清晰。因此，支气管局限性狭窄并非中央型肺癌所独有。从本组病例看，支气管狭窄范围一般比较局限，均未发现狭窄部的腔外和肺门区肿块及反S征表现。所以，是否存在狭窄部腔外和肺门区肿块，是两者的重要鉴别点。但早期中央型肺癌向腔内生长时，无狭窄部腔外和肺门区肿块，两者较难鉴别，应结合肺内表现及病灶区有无钙化等全面分析，鉴别困难时应行纤支镜活检或痰液细胞学检查。本组部分病例表现与大叶性肺炎类似，是因为肺叶或肺段支气管狭窄所引起的不全性肺不张或阻塞性肺炎所致，虽两者实变都按肺叶或肺段分布，但肺炎密度均匀，实变由肺泡向肺间质弥散，向支气管中心蔓延，有支气管充气征，但没有支气管狭窄所引起的支气管狭窄后扩张表现，两者一般不难鉴别。支气管内膜结核所致肺不张多表现为肺容积缩小，常伴有叶间裂移位变形及气管纵隔向患侧移位等。不张肺内有腺泡小结节［7］及斑点状钙化灶，多提示结核性病变的可能。

【文献】
  　　［1］ 周康荣.胸部颈面部CT［M］.上海:上海医科大学出版社,1996：57.

　　［2］ Lee KS,Kim YH,Kim WS,et al.Endobronchial tuberculosis: CT features .J Comput Assist Tomogr［J］.AJR,1991,15(27):424?428.

　　［3］ 金德勒,马炳义,王颂章.X线CT与纤维支气管镜对支气管结核的诊断［J］.临床放射学杂志,1994,13(4):216?219.

　　［4］ 靳二虎,李铁一,兰红林,等.气管支气管结核的CT诊断［J］.中华放射学杂志,1997,31(2):101? 104.

　　［5］ Agrons GA,Markowitz RI,Kramer SS.Pulmonary tuberculosis in children. Semin Roentgenol［J］.AJR,1993,28(2):158?172.

　　［6］ Lee Ks,lm JG.CT in adults with tuberulosis of the chest: characteristic findings and role in management［J］.AJR,1995,164(11):1361?1367.

　　［7］ 周康荣.螺旋CT［M］.上海:上海医科大学出版社,1998：86.