1例破伤风并气管切开的护理体会
【关键词】 破伤风；气管切开；护理
破伤风是由破伤风杆菌引起的特异性急性传染病［1］。我科于2006年10月17日收治1例重症破伤风并气管切开的患者，经过精心的和恰当的护理，患者于2006年11月16日痊愈出院。现将护理体会报道如下。
1 病例介绍
患者，男，36岁，民工，主因发病前9天由锐器刺伤右手小拇指，当时采用简易包扎法做初步处理，未注射破伤风抗毒素，伤口于第6天自行愈合，第9天出现腰背部及全身肌肉强直，呈苦笑面容，角弓反张。于2006年10月17日上午9：00 门诊以“破伤风(重型)”收住我科。查体：测 T 36．7 ℃ P 80次／min，R 22次／min，BP 120／80 mmHg，神志清楚，精神较差，呈苦笑面容，查体不合作，牙关紧闭，颈强直，全身骨骼肌强直性痉挛，腹肌硬如木板，足呈马蹄内翻。患者发病时间短，病情重，即采取病室保持安静、避光；流食，给予高热量饮食；保持呼吸道通畅；立即对伤口清创处理，并局部注射破伤风抗毒素1 500万U，用3％双氧水彻底清洗；抗毒素治疗，应用破伤风抗毒素5万U，静脉点滴，1次/d；抗生素治疗，应用青霉素800万，3次/d，静脉点滴。控制痉挛，应用安定10 mg静脉推注，复方冬眠灵50 mg，3次/d肌肉注射。10月18日化验血RT WBC 11．6×10， N 97．6％，L 2．4％，肝功ALT 51 U／L， AST 205 U／L，TbiL 44．9 μmol／L。患者于10月18日23：00出现持续全身性骨骼肌痉挛，伴大量出汗，角弓反张，牙关紧闭，口唇轻度紫钳，即给安定20 mg肌肉注射，吸氧2 L/min～3 L／min，心电监护、吸痰、保持呼吸道通畅、行气管插管术。10月19日观察呼吸不平稳，行气管切开术、鼻饲、导尿。10月22日患者突然全身肌肉出现持续性痉挛；安定10 mg静脉推注，水合氯醛20 ml灌肠无效， PO2急剧下降，测T 38．4 ℃ P 55次／min R 62次／min BP 100／60 mmHg给予呼吸兴奋剂、强心、纠酸，迅速上呼吸机建立辅助呼吸，应用冬眠1号(复方冬眠灵50 mg、杜冷丁100 mg、5％葡萄糖250 ml)24 h全力抢救，患者转危为安。后经过抗痉挛、抗毒素、对症等治疗，专人观察及护理，于2006年11月16日痊愈出院。
2 护理体会
2．1 病情观察细 破伤风的主要临床表现为牙关紧闭，全身肌肉强直性痉挛和阵发性痉挛，重症者可因喉痉挛窒息，呼吸衰竭而死亡。患者的发病时间及临床表现属于重型。因此，要严密观察血压、脉搏、呼吸、体温、神志和瞳孔，皮肤颜色的变化。每日定时测量生命体征，认真床前交接班，并作好护理记录。取舒适卧位，保持呼吸道通畅，抽搐时及时给予镇静剂，防止坠床，注意补充热量，准确记录出入量，为临床用药提供可靠的依据。
2．2 环境要求严 破伤风是一种特异性传染病，对各种刺激比较敏感。因此采取单人隔离病房，采用空气消毒，紫外线照射2次/d，30 min/次，病室地面，墙壁桌面，物品用消毒液擦拭1次/d，衣物、生活用品等经消毒液浸泡后使用。病室保持安静、通风、空气新鲜，温度21 ℃，湿度50%～60％。避免声光刺激，禁开大灯，使用床头灯。门窗玻璃全部用深色窗帘布遮挡，各项治疗护理操作集中进行，动作轻柔敏捷，减少不必要刺激。进入病房的医护人员和陪床人需要严格遵守无菌操作常规。
2．3 皮肤黏膜护理勤 由于频繁的抽搐，肌肉收缩，增加了皮肤的摩擦力和长期绝对卧床皮肤容易损伤，产生褥疮。因此，制订护嘱，每2 h翻身、拍背，按摩骨骼隆突处，并擦浴全身，观察皮肤完整性，颜色的变化；保持床单平整干燥，无尿迹浸蚀，如有污渍，随时更换；及时修剪指甲，理发；口腔护理2次/d，尿道口护理2次/d，口、眼使用生理盐水纱布湿敷。
2．4 饮食的护理 由于患者频繁的抽搐出汗多，机体消耗增加，需要在短时间内补充热量。在患者不能进食的情况下，采取鼻饲饮食，制订饮食卡；根据食物种类，热卡出每天的总量分次分量完成，每天2 000 ml～3 000 ml分5次，400 ml/次～500 ml/次，主要以高热量、高维生素、低纤维素、易消化、无刺激的食物为主。如牛奶、酸奶、果汁、葡萄糖粉，各种鸡汤、排骨汤等交替使用，保证营养供给，保持大便通畅，必要时给轻泻剂，如乳果糖、灌肠、开塞露等。
2．5 心理护理 患者于来院第2天、第5天出现呼吸暂停，行气管切开术和呼吸机辅助呼吸，病情危重，随时有生命危险。患者家属非常紧张、恐惧、情绪易激动。此时，护士应和家属沟通，解释安慰，讲解相关医学知识，消除患者的恐惧心理，树立战胜疾病的信心，达到配合急救，并且挑选具有丰富经验的护士专护。
2．6 痉挛的护理 严密观察病情变化，详细记录痉挛发作次数和持续时间，注意患者的安全防护；病床安置护拦，必要时采用防护带约束四肢，以防坠床及自行拔除静脉管道和其他管道，如胃管、输氧管等；尤其在气管切开，伴呼吸机辅助呼吸时，患者的频繁抽搐，肌体耗氧量增加，血氧饱和度急剧下降，心脑等重要脏器供氧不足，引起脑水肿和心肌炎。因此，严格医嘱执行，专人护理，尽量减少不必要的刺激；患者痉挛频率和持续时间都有了一定的改善，保证各种顺利进行；同时，痉挛时分泌物增加，应及时吸痰，保持呼吸道通畅。
2．7 气管切开的护理 术前向患者家属说明切开的目的，消除思想顾虑，建立良好的护患关系，取得信任，使之主动，达到提高护理质量的目的，护士做好术前的一切准备工作。术后要备齐急救药品和物品，随时作好抢救的准备，每日更换无菌纱布一次，经常检查创口周围皮肤有无感染和湿疹，防止气管导管引起阻塞，及时消除气道中的分泌物，保持呼吸道通畅。充分湿化气道，用生理盐水纱布覆盖或超声波雾化吸入，3次/d，生理盐水200 ml庆大霉素8万U，糜蛋白酶4 000 U。严格执行无菌操作，及时吸痰，更换吸痰管，口、鼻、气管应分开使用。
2.8 恢复期的功能锻炼和出院指导 经过1个月的治疗和护理，患者病情基本稳定，疾病处于恢复期。恢复期的功能锻炼是一个重要的因素，对以后的生活质量起着决定性的作用［2］。由于病情的多变对患者心理造成一定的影响和压力，使其对肢体锻炼、语言功能训练、吞咽、咳嗽不能很好的配合。所以护士应主动和患者交流、谈心，协助患者做床上被动运动，语言训练由字—词—句循序渐进，逐渐消除恐惧感，建立信心，积极配合治疗，收到满意的效果。
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［1］ 岳丽青，周建芬，肖目张.1例面颈部重度高压电击伤的护理［J］.实用护理杂志，2005，6：48.
