42例低位直肠癌保肛术前大剂量放射治疗的疗效观察

【摘要】  目的：探讨低位直肠癌术前大剂量放射的疗效。方法：42例低位直肠癌患者联合术前大剂量放疗为治疗组，同期外科单纯手术40例为对照组。结果：治疗组与对照组局部复发率分别为：14.2%(6/42)、35%（14/40），χ2=4.76，P<0.05，两组比较差异有显著意义。治疗组与对照组5 a生存率分别为 76.2%(32/42)、57.5%（23/40），χ2=9.64，P<0.05，两组比较差异有显著意义。结论：低位直肠癌术前给予大剂量放疗可以提高5 a生存率，值得临床应用。

【关键词】  低位直肠癌；保肛术疗法；放射疗法

　　自1999年6月至2001年6月，我科与外科协作将收住院的42例低位直肠癌患者，在行直肠癌保肛术前给大剂量放射治疗，现将结果报告如下。

　　1  材料和方法

　　1.1  临床资料  全部病例均经病识实为直肠癌患者，癌肿位置均在齿状线上4 cm～7 cm之间.男42例，女40例，年龄38岁~68岁，平均年龄53岁。组织学类型为:腺癌。Dukes'分期：A期6例，B期36例，C期40例，D期0例。KPS评分≥70分。无手术禁忌证，治疗前血象及肝、肾功能均在正常范围。随机分为治疗组42例，单纯手术40例为对照组。

　　1.2  放射治疗  采用60Co γ射线远距离放疗42例患者，均设全盆腔野，下界至肛缘，设野18 cm×15 cm~20 cm×15 cm，前后对穿放射疗，第1天照后野，中平面剂量DT 7 Gy，第2天照前野DT 7 Gy，第3天照野，DT 6 Gy，休息2 d，第6天行手术治疗。

　　1.3  手术治疗  采用支撑吻合管“经肛门环扎式结肠直肠吻合；结肠肛管吻合；结肠肛门吻合术”其基本操作同一般根治术（Milse术）。手术方法：手术分上下两组进行。上组：开腹腔后， 腹腔内操作按 Milse原则进行根治性解剖操作，肠系膜下血管根部结扎切除，游离切除3/4，近端结肠结扎切除10 cm～15 cm。彻底切除直肠周围组织，远端游离解剖到距离肿瘤2 cm～3 cm（即齿状线）处用直角钳，钳夹切断，用0.75%碘酒消毒近端已切除肿瘤后留下的结肠断端与肠腔，然后将支撑管置入结肠腔内3 cm，用10号粗丝线分别两道结扎于支撑吻合管两处，两处结扎相距0.5 cm，乙状结肠近切除端与支撑吻合管固定6针。待肛门拉出，环扎吻合用。下组：充分扩张肛门，检查齿状线上肛管断端无出血，于齿线处用1号普通肠线（双）环肛门肌层贯穿全荷包缝合1周。肛门左侧放骶前引流管2根，冲洗盆腔3次。拉出支撑管及乙状结肠的近切端，于10号粗丝线第2道结扎的近侧0.2 cm～0.5 cm处行“经肛门环扎式结肠吻合术”。即拉紧结扎1号肠线（双）于支撑管上，将吻合管固定于肛周皮肤6针，以防松动。剪除过长多余的吻合管，肛门外留2 cm吻合管，插入10号导尿管于支撑吻合管腔内，并固定在管壁上，以利术后冲洗，保证吻合管愈合。最后冲洗支撑管，冲洗骶前引流管。闭管1 h后，行负压吸引。术后用1/5 000呋喃西林液冲洗支撑管与肠腔。4次/d～6次/d，保证吻合口通畅、清洁。术后9 d～12 d拆线，支撑管自行脱落，结肠肛门已粘合。

　　1.4  疗效判定标准  疗效以吻合口复发及生存率为观察指标。

　　1.5  随访与统计方法  随访至2006年10月30日，失访2例，按死亡计，部分病例己有活7年，随访率95.2%。生存率采用直接法，统计方法χ2检验，P<0.05差异有显著性。

　　2  结果

　　组与对照组局部复发率分别为：14.2%(6/42)、35%（14/40），χ2=4.76，P<0.05，两组比较差异有显著意义。两组3 a生存率分别为95.2%（40/42）、90%（36/40），χ2=0.83、P>0.05，无统计学意义。两组5 a生存率分别为 76.2%(32/42)、57.5%（23/40），χ2=9.64，P<0.05，两组比较差异有显著意义。治疗组无远期放疗并发症。

　　3  讨论

　　直肠癌发病有上升趋势，低位直肠癌发病率较高，根治术后5 a在60%左右［1，2］。术后生活质量下降，低位直肠癌保肛术理论依据是直肠癌远端壁内扩散范围大多在0.5 cm以内［3］，低位直肠癌保留肛门括约肌手术（SST），符合生理解剖，提高了术后生存质量，患者易接受。但不足之处为局部吻合口复发。放射治疗可提高5 a生存率10%左右［4］我们开展术前大剂量放射治疗，有效地减少了局部复发，治疗组明显好于对照组，远期5 a生存率76.2%明显高于对照组57.5%。放射生物学研究表明，单次给予6 Gy照射，使血管扩张、水肿［5］，肿瘤细胞为S期，有效杀灭G1、G2期分裂细胞。我们给予大剂量，连续3 d放疗，尽可能地杀灭肿瘤细胞，使癌肿缩小，降低了手术难度；微毛细血管闭塞，组织水肿，有利于手术分离，分离中减少出血（这一点已在手术中证实），也可避免肿瘤细胞在手术过程中因挤压而随血液转移；肿瘤细胞受到照射后，种植成活率明显下降，即使随血液转移，也不可能种植成活。因而降低了局部复发率，提高了远期生存率。放疗3 d，患者易接受，休息2 d，有利于进行术前肠道准备。综上所述，本方案坚持综合治疗肿瘤的原则，能最大限度地提高患者的生存质量，由于我们观察治疗的病例相对较少，有待进一步完善，远期疗效进一步随访观察。

【】
  　　［1］ 汪建平.直肠癌.外［M］.北京：人民卫生出版社，2002：576?581.

　　［2］ 董新舒，王锡山，于志伟，等.直肠癌扩大根治术的临床研究［J］.中华肿瘤杂志，2001，23：323?325.

　　［3］ 刘晖，万德森，吴秋良，等.大切片上直肠癌远端壁内扩散的研究［J］.2001，23：50?52.

　　［4］ 陈志贤.直肠癌 .见：谷铣之.殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学［M］.北京：北京医科大学协和大学联合出版社，1993：598?601.

　　［5］ 杨志伟.正常组织的放射损伤.见：沈瑜，糜福顺，等主编：肿瘤放射生物学［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：89.