肝移植围手术期血气分析及凝血指标动态检测的临床意义

【摘要】  目的：探讨肝癌患者肝移植围手术期血气分析、凝血指标动态检测的临床意义。方法：分析26例肝癌患者肝移植围手术期动脉血中酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)、实际剩余碱(BE)、实际碳酸氢根(HCO3-)、血氧饱和度(O2sat)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原活动度(AT)及纤维蛋白原(FG)等血气分析指标和凝血指标。结果：术中PT、APTT逐渐延长，pH、AT逐渐降低，新肝期达高峰，术后72 h后恢复正常，与术前比较差异有显著性(P<0.05)。结论：肝移植围手术期血气分析、凝血抗凝血动态检测对于维持血液内环境平稳，正确分析患者术中及术后抗凝血指标及时调整酸碱平衡具有重要意义。
　　

【关键词】  肝脏移植；围手术期；血气分析；凝血指标

　　Laboratory Diagnosis of Acute Rejection in Liver Transplantation Patients with Hepatocellular Carcinoma　　
　　Abstract： Objective To investigate the significance of the change of blood gas analyise and coagulation tests during orthotopic liver transplantation．Methods Blood gas analyise and coagulation tests of 26 cases liver transplantation with hepatocellular carcinoma was retrospectively analysed．Results It was found that the dynamic changes of pH、prothrombin time(PT)、activated partial thromboplastin time (APTT) levels of patient with liver transplantation.PT and APTT increased gradually，pH and activity thrombinogen (AT) decreased gradually compared with the preoperation stage(P<0.05)，to the peak value after graft reperfusion stage，comeback to normal in 72 hours after operation．Conclusion Monitoring the blood gas analysis and coagulation tests continually is of clinical significance during perioperative periods of orthotopic liver transplantation．
　　
　　Key words：Liver transplantation；Perioperation；Blood gas analysis；Coagulation tests
   
　　是原发性肝癌高发区，原发性肝癌是我国第二位常见的恶性肿瘤，目前，估计我国每年新发肝癌约38万人，死亡36万人，病死率为95%［1］。肝移植已成为肝癌的有效方法之一，术后1 a移植物存活率和受理体生存率达85%～90％。肝移植手术复杂，围手术期凝血指标和血气指标变化大，因此，对肝移植患者进行连续血气分析和凝血指标检测尤为重要。本院自2004年至2006年3年间共开展同种异体肝移植26例，其中肝癌患者22例。本文就肝癌患者肝移植围手术期血气分析动态检测进行回顾性分析，结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2004年1月至2006年10月共施行原位肝移植26例，男21例，女4例。年龄12岁～65岁，平均年龄44岁。肝癌22例，肿瘤直径1.5 cm～6.0 cm，乙型肝炎后肝硬化1例，原发性胆汁性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，重型乙型肝炎1例。无肝期时间50 min～180 min。

　　1.2  方法

　　1.2.1  标本采集  肝移植围手术期分为术前4 h、无肝前期、无肝期、新肝期、术后24 h、术后48 h、术后72 h。无肝前期：从手术开始至肝上腔静脉、下腔静脉阻断；无肝期：从阻断后至移植肝循环开放；新肝期：从移植肝循环开放至手术结束。在围手术期间，于不同时点抽取桡动脉血进行血气分析，同时抽取静脉血进行凝血分析。

　　1.2.2  血气分析及凝血抗凝血分析  血气分析采用Bayer M 845全自动血气分析仪，主要监测指标包括血液酸碱度(pH)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)、实际剩余碱(BE)、实际碳酸氢根(HCO3-)、血氧饱和度(O2sat)等血气分析指标。试剂采用Bayer公司配套试剂。凝血抗凝血分析采用Sysmex CA 6000全自动凝血分析仪，主要监测指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原活动度(AT)及纤维蛋白原(FG)等，试剂采用希森康美(Sysmex)公司配套试剂。

　　1.2.3  统计学方法  采用统计软件SPSS 11.5进行统计分析。

　　2  结果

　　2.1  肝移植患者围手术期动脉血气的变化  从无肝前期到新肝期，动脉血pH逐渐降低，PaCO2逐渐增加，与术前比较，差异有显著性(P<0.05)，从无肝前期到无肝期碱剩余负值增加，和术前比较，差异有显著性(P<0.05)，患者出现较明显的代谢性酸中毒；术后24 h后血气分析各项指标逐渐恢复至正常水平。患者PaO2、HCO3-及O2sat围手术期未见明显变化，结果见表1。
　　
　　表1  肝移植患者围术期血气分析指标的动态变化指标    

　　2.2  肝移植患者围手术期凝血抗凝血功能变化  肝移植患者术中PT、APTT逐渐延长，INR逐渐增加，AT逐渐降低，新肝期达高峰，与术前比较，差异具有显著性(P<0.05)，术后逐渐恢复；FG血浆浓度在术中逐渐降低，在新肝期达到最低值，术后逐渐恢复，至术后72 h恢复正常。D?二聚体在术中显著升高，与术前比较差异具有显著性(P<0.05)，术后逐渐恢复,见表2。
　　
　　表2  肝移植患者围术期凝血及抗凝血指标的动态变化指标

　　3  讨论
　　
　　肝移植手术创伤大、出血多、出血时间长，对患者生理功能影响大，加上患者手术前由于肝癌造成肝功能衰竭及代谢障碍，因此患者在术中易发生明显生化指标、酸碱平衡紊乱和凝血抗凝血功能障碍。酸碱平衡紊乱主要表现为代谢性酸中毒［2］。围手术期酸碱平衡紊乱主要原因为可能与阻断下腔静脉及门静脉，血液瘀积于下腔静脉及门静脉系统，造成门静脉系统瘀血，胃肠瘀血，内毒素产生，导致组织无氧代谢，释放乳酸有关；其次阻断门静脉导致回心血量减少，可能减少膈上组织灌注；此外，移植肝再灌注后，堆积其中的大量酸性代谢产物及钾离子进行血循环。本组患者从无肝前期到新肝期，动脉血pH逐渐降低，PaCO2逐渐增加；从无肝前期到无肝期碱剩余负值增加，患者出现较明显的代谢性酸中毒；术后24 h后血气分析各项指标逐渐恢复至正常水平。患者PaO2、HCO3-及O2sat围手术期未见明显变化；从新肝期开始PaCO2明显升高，此时应增加每分钟通气量防止合并呼吸性酸中毒。肝移植患者术中酸碱平衡失调，临床应根据血气分析，及时输入碳酸氢钠加以纠正，为新肝期做准备。肝脏是大多数凝血因子、抗凝血酶、蛋白C及纤溶酶原的合成场所，肝脏的单核吞噬细胞系统则参与凝血因子和纤溶因子的清除。在肝脏移植手术过程中无肝前期、无肝期及新肝期，出血发生的机制有很大差别。围手术期的实验室检查用于监测凝血功能障碍及指导临床。因此，在整个肝移植的围手术期，动态检测PT、APTT、FG、D－二聚体等有重要意义［3］。肝移植患者凝血抗凝血功能直接关系到手术的成败，特别是围手期中出凝血功能的调控至关重要。无肝前期，由于肝脏合成凝血因子减少，手术创伤及麻醉诱导造成血液稀释，使凝血因子活性下降；无肝期，患者的凝血因子合成停止；新肝期，合成凝血因子的功能尚未健全，血流动力学改变，凝血因子被激活，肝窦内皮细胞脱落造成窦内凝血，内皮细胞大量释放t?PA造成原发性纤溶，使凝血因子的活性降到手术过程中的最低点［4］。随着新肝功能的逐渐恢复，凝血因子的活性逐渐恢复正常。在肝移植过程中，抗凝物质合成减少，抗凝活性逐渐降低，体内出现高凝状态，高凝状态导致纤溶系统的激活，引起D?二聚体水平的增加，另外，肝移植术后患者D?二聚体浓度升高，也可能是出现排斥反应的指标之一。而且持续的D?二聚体升高是预后不良的表现［5］。本组肝移植患者术中PT、APTT、AT逐渐延长，INR逐渐增加，新肝期达高峰，与术前比较，差异具有显著性，术后逐渐恢复；FG血浆浓度在术中逐渐降低，在新肝期达到最低值，至术后72 h恢复正常。D?二聚体在术中显著升高，与术前比较差异具有显著性。本组患者其中2例患者手术后，由于患者PaO2低，酸中毒明显，凝血功能差，出现多器官衰竭死亡。总之，肝移植术围手术期内，血液中酸碱度变化较大，凝血功能差，应动态检测血气分析和凝血功能，及时处理，维持内环境和凝血抗凝血功能相对稳定。

【】
  　　［1］ 杨玲，李连弟，陈育德，等.2000年及2005年恶性肿瘤发病死亡的估计和预测［J］.中国卫生统计，2005，22(4):218?221.

　　［2］ Chiu KW，Chen YS，Vanessa H de Villa et al.Characterization of Liver Enzymes on living Related liver transplantation patients with acute rejection［J］.Hepato Gastroenterology，2005，52:1825?1827.

　　［3］ Mollevi DG， Ginesta MM， Domenech P，et al. Hemostatic status in long?term surviving xenografts［J］.Surgery，2006，139(6):775?781.

　　［4］ 王学锋，黄健，许冠群，等.原位肝移植止血和凝血功能变化的研究［J］.中华器官移植杂志，2004，25(6):339?342.

　　［5］ Cerutti E， Stratta C， Romagnoli R， Salizzoni M et al.Thromboelastogram monitoring in the perioperative period of hepatectomy for adult living liver donation［J］.Liver Transpl，2004，10(2):289?294.