穿破硬脊膜后头痛的防治
【关键词】 硬膜外麻醉；头痛；防治
Prevention and Cure of Headache after Puncturing Duramater
Key words:Extradural anaesthesia; Headache; Prevention and Cure
硬膜外麻醉穿刺操作中，穿破硬脊膜，脑积液外漏可致术后头痛。我们用硬膜外腔填充的方法，对硬脊膜穿破后头痛患者进行预防和，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年至2005年，硬膜外麻醉中共穿破硬脊膜38例。其中男14例，女24例，年龄18岁～80岁，穿破位置最高T7～8，最低L2～3，ASA均为Ⅰ级～Ⅱ级。穿破原因分析见表1。
表1 穿破硬脊膜原因分析 略
1.2 穿破后麻醉处理 硬膜外注药前发现36例(硬膜外穿刺时发现32例，置管后发现4例)，10例上腹部手术即改全身麻醉，26例更换相邻间隙穿刺行连续硬膜外麻醉，小量分次注入局部麻醉药(用药方法：试验量4 ml，按麻药扩散平面酌情追加剂量)，至手术所需平面局部麻醉药用药量为11．2 ml±2．4 ml；硬膜外导管注药后发现穿破2例，其低位穿刺麻醉平面低于T4，在连续腰麻下完成手术。
1.3 麻醉后处理 所有患者回病房后均去枕平卧12 h，静脉输液2 500 ml／d～3 000 ml／d，连续3 d～5 d，26例术后从硬膜外导管注入生理盐水20 ml～30 ml(保留硬膜外导管)；头痛共发生14例，硬膜外预填充者26例，头痛4例(15．3％)，未填充者12例，头痛10例(83．3％)。≤49岁22例(预填充者14例)，头痛发生10例(71．4％)，>50岁16例(预填充者12例)，头痛发生4例(25％)；头痛严重或持续3 d以上者5例，均给生理盐水20 ml～30 ml硬膜外填充，4例头痛完全缓解，1例改善不明显，次日再注入生理盐水30 ml，头痛症状全部得到缓解。
2 结果
所有患者均安全完成手术，换间隙硬膜外麻醉达到手术要求平面局部麻醉药用量，明显小于未穿破者(P<0．01)。穿破后填充者头痛的发生率15．3％，明显低于未填充者为83．3％(P<0．01)。硬膜外填充穿破后头痛疗效良好，>50岁患者穿破后头痛发生率明显降低(P<0．01)。
3 讨论
38例中，因脊柱畸形、骨折患者体位因素及老年患者韧带钙化等因素，导致硬膜穿破占39．5％，其次，一次性硬膜外麻醉穿刺针锐利或导管过硬，导致硬膜穿破占31．6％，直接技术因素占21．1％。低位硬膜穿破如未给药，可换间隙穿刺，但用药量应减少［1］，26例局部麻醉药用量仅(11．2±2．4)ml。理论上，穿破硬脊膜后局部麻醉药易渗入蛛网膜下腔，但注药量、注药后硬膜外腔压力与渗入蛛网膜下腔量之间关系仍不明确。发现穿破硬脊膜后，10例上腹部手术即改全身麻醉，并对呼吸和循环功能进行严密监测。穿破硬脊膜后头痛的防治：穿破硬膜是硬膜外麻醉最常见的意外和并发症。据报道，其发生率高达1％。硬膜穿破除了会引起阻滞平面过高及全脊麻外，最常见的还是头痛，由于穿刺针孔较大，穿刺后头痛的发生率较高，这种类型的头痛同患者体位有关，即直立位头痛加剧而平卧后好转，所以容易诊断。头痛常出现于穿破后6 h～72 h，头痛的原因与脑积液漏入硬膜外间隙有关。一旦出现头痛，应认真对待，因这种头痛可使日常生活受累，甚至可能导致颅内硬膜下血肿［2］。硬膜外生理盐水填充可使头痛发生降至25％～30％［3］。本观察填充生理盐水后头痛发生率明显低于未填充组，因此，穿破硬膜后，尽量进行硬膜外生理盐水填充治疗。尽管有许多不同的方法处理穿刺后头痛，但毫无疑问，最有效的方法是硬膜外注入自体血进行填充治疗，这种硬膜外血充填法能够封住硬膜上的穿刺孔，以防止脑积液继续流出，从而提高脑积液压力，这些方法能迅速缓解头痛［4］。有报道总有效率为81％，填充量＞20 ml者缓解率更高，但应注意：硬膜外穿刺血管损伤出血、菌血症者不应自体血填充；静脉抽血过程中必须严格无菌技术，以防感染；注血应缓慢，如患者有异感，应立即停止注血，谨防意外。
【】
［1］ 孙增勤.实用麻醉手册［M］.298.
［2］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.麻醉学［M］.第3版.人民卫生出版社，2003：1104.
［3］ Crawford JS．Headache after lumbar purcture［Ｊ］．Lancet，1981，22：418.
［4］ Pratt SD，Sarna MC，Soni Ak，et al．Efficacy of greater than 20cc volume for epidural blood patch［Ｊ］．Anesthesiology．1996，85：875.
