肠内及肠外营养在腹部外科围手术期的应用对比性研究

                             作者：杨绍兴，金炳基，赵顺金，王大巍，穆殿超

【摘要】  目的：通过对比性研究探讨肠内营养及肠外营养在腹部外科围手术期的临床应用价值。方法：通过对64例采取不同营养支持方式的腹部外科手术病例及38例胃肠吻合口瘘病例进行对比分析。结果：在64例分别采取肠内及肠外营养进行术前营养支持的病例中，血清血蛋白水平变化存在差异，而总淋巴细胞计数水平变化存在显著差异。在38例胃肠吻合口瘘的患者中二种不同营养支持方式愈后差异存在显著性。结论：在腹部外科围手术期中，条件许可时及时应用肠内营养支持有助于改善愈后。

【关键词】  肠内营养；肠外营养；围手术期

　　腹部外科围手术期，大多数患者存在不同程度的消化功能障碍，且伴有程度不同的营养障碍。国内统计北京及上海7所三级甲等4 549例住院患者，胃肠外科患者入院时低体重患病率及低血清白蛋白患病率分别为13.27%、23.72%［1］。营养支持在腹部外科围手术期的临床效益已为大多数外科医师所认识，但应用的时间、方法及制剂是否合理、适当，还有待探索和研究。本文通过对64例腹部外科围手术期病例的术前准备阶段及38例胃肠吻合口瘘的病例分别进行完全胃肠外营养(PN)及肠内营养(EN)支持。分别对营养状态及愈后进行了观察及分析。以探讨EN支持在腹部外科围手术期的临床应用价值。

　　1  对象及方法

　　1.1  对象

　　1.1.1  手术组  在我科腹部外科手术患者中，入院时根据评定标准：成年人体重在3个月内下降原有体重10%，血红蛋白<8 g/L，血清白蛋白<32 g/L以下。筛选了64例患者评定为营养不良。其中32例胃肠道功能符合条件者分为EN组：平均年龄56.4岁，行胃大部切除术8例，胃癌根治术18例，胃空肠吻合术4例，胰头十二指肠切除术2例。其余32例为PN组：平均年龄57.8岁。胃癌根治术14例，右半结肠切除术4例，直肠癌根治术4例，胃空肠吻合术4例，乙状结肠切除术2例，胰头十二指肠切除术2例，胆肠吻合术2例。

　　1.1.2  并发症组  对我科2006年14例胃肠吻合口瘘患者采取肠内营养支持，并回顾了2004年至2006年我科采用全胃肠外营养支持治疗的24例胃肠吻合口瘘的病例，进行对比性的分析。

　　1.2  方法

　　1.2.1  观测点  分别选择了围手术期术前准备阶段及并发症的治疗阶段做为主要研究内容。并选择胃肠吻合瘘做为代表性的并发症。

　　1.2.2  营养支持方法

　　1.2.2.1  PN组  采用经周围静脉(PPN)或经中心静脉(TPN)途径。营养剂采用华瑞公司产品为主的3 L营养袋全营养混合液。供给热卡20 kCal/(kg·d)～30 kCal/(kg·d)。热氮比100∶1～150∶1。

　　1.2.2.2  EN组  输注途径采用胃镜下置鼻肠管，持续重力滴注法，营养剂采用天津产力得来精华素(整蛋白型全要素饮食)。第1天滴注等渗糖盐水500 ml，第2天始给予8%浓度要素饮食，滴速30 ml/d，逐次增加至浓度25%，滴速80 ml/d～100 ml/d，早期5 d～7 d尚需辅以PPN。平均供给热卡为20 kCal/(kg·d)～30 kCal/(kg·d)。热氮比为100∶1～150∶1。

　　1.2.3  监测指标

　　1.2.3.1  手术组  分别于入院当日及手术当日测量体重，上臂围周径及三头肌皮肤折褶厚度(TSF)，根据公式上臂肌围，检测血清白蛋白及血淋巴细胞计数。记录(术前当日—住院当日)变化数据(±s，n)。为尽可能避免术后治疗的影响，分别仅统计二组术后1周内并发症发生例数。

　　1.2.3.2  并发症组  分别统计PN组及EN组治疗前后的体重变化、治愈时间、病死率及平均花费。

　　1.2.4  统计学分析  数据记录采用(±s，n)表示，应用SPSS 1.0医学统计学软件进行统计学分析。

　　2  结果

　　2.1  手术组  PN组及EN组，在术前当日及住院当月的体重、上臂肌围、血清白蛋白水平、血总淋巴细胞计数变化见表1。术后1周内并发症发生率见表2。
　　
　　表1  体重、上臂肌围、血清白蛋白水平、血总淋巴细胞计数变化(略)
　　
　　表2  术后1周并发症发生率例(略)

　　2.2  并发症组  PN组及EN组在胃肠吻合口瘘的中的差异见表3。

　　表3  胃肠吻合口瘘的治疗中的差异　略
　　
　　3  讨论
　　
　　外科手术治疗患者因各种原因不能获得足够的营养，致有25%～50%的患者有蛋白质—能量营养不足［2］。有报道营养不良患者术后并发症的发生率20倍于无营养不良者，并且住院时间长、费用多、病死率高［3］。因而对围手术期营养不良的患者进行营养支持的益处已成共识。但营养支持的方式的选择，效果和时机还存在不少争议。在20世纪70年代，肠外途径是首选，但在90年代后，认识到了肠内途径具有系列的优点更为合适［3］。而对于肠内营养实施的时机，主要在术前、术后早期及并发症的治疗方面进行争论。有文献认为术后早期EN支持临床意义不大［4］，更多的文献认为围手术期的EN支持在各个阶段均有助于改善预后。本文综合我院的腹部外科手术的临床实践，针对围手术期营养支持的方式及时机选择，进行了有选择的研究和探讨。全胃PN支持具有方便，及时的优点。相对而言，EN支持大多需5 d～7 d的适应时间，逐次增加喂养的浓度、滴数、及渗透压等，早期仍需辅以PPN，方可保证营养供给。而另一方面，绝大多数无并发症的患者，在术后5 d～7 d可以经口进食。因而我们认为肠内营养在手术时间要求紧迫者及术后早期应用具有相对的局限性。故我们未将术后早期做为研究的主要方向。通过对数据的分析，在术前给予PN及EN支持的病例，血清白蛋白水平的变化存在差异有显著性，总淋巴计数变化差异有非常显著性。相对应的术后并发症发生率也存在差异有显著性。而肺内感染的发生率在EN组的表现则考虑与鼻肠管的放置有关，表明EN在氮平衡尤其在免疫指标的改善方面具有明显的优势。另一方面我们也观察到EN组的平均准备时间为12.8 d，PN组的平均准备时间为6.4 d，这表明在时间有限的情况下，患者在EN支持中可能获益有限，而在有条件和有必要进行充分准备的情况下，EN支持的优势更为明显。在胃肠吻合口瘘的病例中，两组的结果差异无显著性。这表明，在发生术后消化道功能障碍或丧失的并发症危险性显著增加的病例中，及早的为EN支持进行相应准备，如留置鼻肠管或术中营养性空肠造瘘等，以及在治疗此类并发症的过程中及早的选择EN支持，可以明显的改善患者的愈后，降低住院时间及费用。

【文献】
  　　［1］ 陈艳秋.住院患者营养不良患病率调查与分析［J］.肠外与肠内营养杂志，2006，1(13):31.

　　［2］ 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持［M］.北京:人民军医出版社，1996，1:267.

　　［3］ 黎介寿.围手术期营养支持的需要性［J］.肠外与肠内营养杂志，2006，3(13):130.

　　［4］ 程爱群，朱捷.围手术期营养治疗的现状与思考［J］.肠外与肠内营养杂志，2006，3(13):133.