老年瓣膜置换术中应用生物瓣52例报告
［关键词］ 人造生物瓣膜；老年；瓣膜置换术
The Old Valve Patient Uses the Bioprosthetic Valve to Replace
Abstract：Objective Probe into the valve that the old valve patient uses the bioprosthetic valve to replace.Methods To observe use the valve of ox's pericardium of Edwards Lifesciences to replace 52 cases of patient's valve of 60～74 yearsold from October 1997 to April 2005, and followup studies from 5 months to 5 years at the same time,an average is 3.2 years.Results The heart function Ⅲ～Ⅳ grade before resumes to Ⅰ～Ⅱ grade, heart shadow dwindle, there are no anticoagulatory relevant complications.Conclusion Old patient use bioprosthetic valve can have good durability, can avoid because resist blood coagulation various kinds of appeared to treat not to erupt the symptom simultaneously, use the prospect to be extensive.
Key words：Bioprosthetic valve；Agedness；Valve replacement
1 临床资料
1．1 一般资料 1997年10月至2005年4月进行心脏瓣膜置换术308例，置换瓣膜378枚，其中60岁~74岁患者置换生物瓣52例：二尖瓣置换35例，主动脉瓣置换8例，二尖瓣及主动脉瓣置换9例。术前心脏彩超检查：二尖瓣中重度狭窄并关闭不全33例（瓣口面积0．8 cm2～1．0 cm2）；二尖瓣退形变关闭不全2例；主动脉瓣关闭不全2例；主动脉瓣狭窄6例（瓣口面积0．7 cm2～1．1 cm2）；二尖瓣狭窄并关闭不全及主动脉瓣狭窄9例。术前X线胸片示：心胸比54％～86％，平均64％。心电图示：心房纤颤32例。术前心功能Ⅲ级36例，Ⅳ级11例。本组术前均行冠脉造影：双瓣合并左主干及左前降支狭窄大于75％1例，二尖瓣狭窄并左前降支、回旋支、右冠狭窄大于90％1例。本组52例中16例合并糖尿病、32例并发高血压、4例曾发生脑栓塞。
1．2 手术方法 手术均在全麻低温体外循环下进行，使用西京膜式氧和器，体外转流时间58 min~196 min，平均76 min。升主动脉阻断时间32 min～128 min，平均63 min。置入瓣膜均为Edwards Lifesciences牛心包瓣。2例合并冠脉病变者先行冠脉旁路移植远端吻合口的吻合，瓣膜置换后行移植血管与升主动脉吻合、前降支均与左内乳动脉端侧吻合。主动脉瓣置换切除病变瓣膜后间断缝合置入适宜瓣膜。二尖瓣置换时切除病变瓣膜的前瓣叶保留后瓣叶；置入瓣膜采用间断褥式缝合26例，滑线连续缝合17例，并调整生物瓣瓣脚对右室流出道无阻挡。
2 结果
本组患者术后经抗凝6个月。术后随访5个月~5 a，平均3.2 a。术后3个月心功能恢复至Ⅰ级～Ⅱ级43例、Ⅲ级6例、Ⅳ级3例；X线胸片示心胸比例50%～78%。术前合并房颤术后无改善。本组术中无死亡；术后死亡2例：1例为二尖瓣置换术后5个月死于右心衰，另1例双瓣置换术后9个月死于脑溢血。术后1个月发生感染性心内膜炎1例，瓣周漏合并心衰经强心利尿3周感染及心衰控制后再次换瓣（仍为生物瓣）治愈。术前与术后3个月左心系统比较见表1。
3 讨论
机械瓣虽有较长的使用寿命，但术后需终生抗凝，从而带来一系列的抗凝治疗的并发症。而生物瓣柔韧、开闭灵活、中心血流近似于心脏内天然瓣膜的工作状态，具有良好的血液动力学效应，其最显著优点是不需终生抗凝，只需做短期的抗凝治疗（一般为3个月～6个月）血栓栓塞发生率低，与瓣膜有关的合并症明显低于机械瓣。老年人常合并糖尿病高血压或心脑血管病，抗凝治疗的并发症发生率远高于中青年人［1］，且年龄大于60岁为发生抗凝并发症的高危因素［2］。因此，对于年龄大于60岁患者选用生物瓣更显安全。报道［3］，置入机械瓣和生物瓣在手术死亡率、远期死亡率及所有瓣膜相关的并发症等方面无差别，与生物瓣相比，接受机械瓣的患者出血发生率较高，而结构性瓣膜功能衰竭发生率较低。生物瓣结构衰坏率为2％（人年）左右，10 a完好率84．4％左右，15 a为55．3％左右，并且随着老年钙代谢减慢，其钙化衰坏明显减轻。因此，60岁以上患者选用生物瓣［4］可以保证其耐久性。本组52例应用生物瓣置换病变瓣膜，术后心功能恢复较同期应用机械瓣患者无明显差别。术后左房、左室明显缩小，左心功能明显改善，生活质量显著提高。术后随诊未发现瓣膜衰变穿孔钙化等情况，无瓣膜功能意外发生，显示出生物瓣在老年患者中的应用价值。本组死亡2例，其置入瓣膜结构功能状态均保持完好，显示与死亡无关。另一感染性心内膜炎患者，术后1周曾发生肺部感染，应考虑血行感染所致。老年患者由于长期瓣膜病变所继发的心律失常，特别是房颤，因其病史长，术后多难纠正。本组房颤术后无一例得到纠正，与生物瓣无相关性。对于生物瓣置换术后合并房颤的病人,可能需要长期的抗凝治疗。
文献：
［1］ Edmunds LH Jr.Thrombotic and bleeding complications of prosthetic heart valves［J］.AnnThorac Surg.1987,44:430445.
［2］ Stein PD, Alpert JS,Copeland J,et al.Antithrombotic therapyin patients with mechanical and biological prosthetic heartvalaes［J］.Chest,1995,108(Suppl 4):371S379S.
［3］ Hammer tmeister KE, N Engl［J］. J Med.1993,328:1289.
［4］ 游晰，郝家骅，朱家麟.特殊人群心瓣膜置换术的瓣膜选择及术后抗凝［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，2：122123.
