C型臂X线透视下小切口DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折
【关键词】 ,股骨粗隆间骨折
［摘 要］ 目的：介绍小切口微创DHS内固定股骨粗隆间骨折。方法：20例股骨粗隆间骨折分别采用小切口微创DHS内固定手术时间约45 min～70 min，平均60 min，出血量少，约150 ml～300 ml，平均200 ml。结果：20例全部达到临床愈合，关节优良率达到90％。结论：小切口DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折，具有手术操作简单，时间短，平均约60 min，手术切口小，创伤小，骨折愈合快，关节功能恢复快，DHS固定强度大，有动静加压作用，患者能早期功能锻炼，康复快，并发症少。
［关键词］ 股骨粗隆间骨折；小切口；DHS内固定
自2002年至2004年我科应用骨牵引C型臂X线机透视下复位小切口微创DHS内固定手术治疗20例高龄股骨粗隆间骨折疗效满意现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组男7例，女13例，年龄65岁～81岁，平均73岁，致伤原因：跌伤17例，伤2例，坠落伤1例，按AO分型A1 12例，A2 8例，伤后就诊时间为1 d～10 d。入院后常规术前检查，排除严重心肺及脑部疾患，合并内科疾病请内科会诊治疗。入院后先行骨牵引治疗床头摄片骨折复位满意后3 d～10 d手术治疗，平均6 d。
1．2 手术治疗方法
患者麻妥后仰置于手术台上在C型臂X线透视下进行手法复位，将患肢外展30°屈髋10°～15°牵引下维持骨折复位状态。大粗隆顶点向下做长约8 cm～10 cm纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织及髂胫束，沿股外侧肌后缘切开向远端钝性分离。选择最佳髋螺钉入点，用DHS定位器选外侧皮质前后位的中点，沿股骨颈中轴线钻入2．5 mm内固定导针C型臂X线机定位，正位沿股骨颈中轴平行股骨距，侧位于股骨颈长轴的正中导针尖达股骨头软骨面下2．0 cm，测量导针进入股骨颈段的长度，选择相应长度的髋螺钉，调整相应长度组合绞刀，保护周围软组织，用绞刀沿导针在股骨颈内开一骨道，拔出导针，置入髋螺钉(高龄患者骨质疏松可不攻丝)将配套的4孔接骨板呈反向180°套筒端插入髋螺钉尾端吻合安装后，此时接骨板背向股骨干，将接骨板与髋螺钉一起顺转180°同时将切口远端组织向远端牵拉，使接骨板置入切口内，检查接骨板是否已完全紧贴股骨外侧，并与股骨纵轴方向一致后拧入髋螺钉与接骨板间的加压固定尾钉但不加压，待装上接骨板固定螺钉后，再拧紧加压固定钉，使骨折更为稳定，对骨质明显疏松不稳定者应于固定髋螺钉上方沿股骨颈方向平行固定于一枚松质骨拉力螺钉以增强其稳定性。冲洗切口止血，逐层缝合切口。术后处理及功能锻炼，术后当日即鼓励患者行股四头肌锻炼，注意翻身，加强预防褥疮处理，密切注意血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等情况，术后第2天嘱病人坐起，术后1周开始髋膝踝关节功能锻炼，6周后下床不负重锻炼，10周后根据骨折愈合情况部分负重锻炼，12周后自由负重。对老年严重骨质疏松者A2型不稳定者可延迟下肢负重时间。
2 结果
本组手术时间约45 min～70 min，平均约60 min，术中出血约150 ml～300 ml，术后X线片均达到或接近解剖复位，术后切口均I期愈合，无感染或血肿发生，髋关节功能恢复良好，术后3个月复查18例骨折达到临床愈合，有2例因骨质疏松较严重，螺钉切割松动，轻度髋内翻骨折4个月后愈合，根据黄公怡标准评定，髋关节功能优16例，良4例。
3 讨论
3．1 高龄患者股骨粗隆间骨折内固定方法的选择
老年股骨粗隆间骨折非手术，卧床时间长，并发症多，故目前多主张手术内固定治疗，其目的是降低死亡率和减少髋内翻及肢体缩短的发生，但传统方法手术创伤大，出血多，骨折血运医源性破坏，因手术时间长对高龄患者更是巨大的负担与挑战，严重可并发死亡，为减少手术创伤，提高高龄患者的临床疗效，依据BO生物内固定的观点，其要求间接复位，有效内固定，保护骨折端血供，尽早功能锻炼，因此本组对高龄新鲜股骨粗隆间骨折的患者采用小切口微创手术方式DHS内固定治疗方法在3个月内达到临床愈合，并发症少、康复快、疗效满意。
3．2 小切口DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折优点
手术操作简便，时间短，平均约70 min。手术切口小，创伤小，医源性损伤少，骨折愈合快。DHS内固定强度大，有动静加压作用，优于角钢板和解剖板。患者能早期功能锻炼，康复快、并发症少。
3．3 小切口DHS内固定手术的适应证
由于高龄患者重要器官功能减退，多伴有内科病症，骨折后可加重脏器功能衰退和诱发并发症发生，本组仅5例无并存内科病，故术前应对心肺、肾、脑等全面检查，及时处理内科疾病，如果无心肺、肾、脑等失代偿性疾病者，原则上均可手术治疗，因为本组手术小切口DHS内固定术具有创伤小，出血少，时间短，康复快等优点，大大提高患者的手术耐受性，明显降低手术风险。针对老年人股骨粗隆间骨折的特点，通常A1、A2型骨折病人通过手术复位牵引可达到满意复位，适合行小切口微创手术治疗，尤其是A1型患者均达到解剖复位。术后2个月可恢复髋关节功能。
3．4 手术操作注意事项
术前复位是手术关键，手术应在C型臂X线监视、牵引下维持复位。手术切口，利用定位器与导针在股骨颈股骨前后位下在体表的定位切口起点要准确，而后将组织向远近端牵拉，即可完成手术操作。准确打入定位导针，本组采用DHS专用定位导向器，定位准确，操作简便，其进钉点是大粗隆与股骨干移行区，在股骨外侧中轴线上，同时注意保持前倾角，钉于股骨距平行，位于股骨颈中轴线上。必须将螺纹钉的尾钉拧入以加压，若不加压螺纹钉在钉板内滑动移位。骨质疏松者不使用髋螺钉丝攻纹，直接拧入髋螺钉。对骨质疏松严重者，应于髋螺钉上方沿股骨颈轴行平行固定一枚拉力螺钉，以达到抗旋转功能，增强其稳定性。
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