严重创伤性肝破裂的急救

【关键词】  肝破裂;

　　［关键词］ 肝破裂;修补;切除

　　［摘  要］ 目的：探讨严重外伤性肝破裂的方法,使我们在临床工作中对肝破裂能正确及时处理。方法：通过对48例严重肝破裂病例的分析、手术方法的比较,出肝破裂手术的关键所在、术后并发症的预防方法等。结果：48例病人中9例死亡，39例治愈，死亡率为16.7%，治愈率为83.3%。结论：准确的诊断与伤情评估，术前积极的复苏急救，简单有效的手术在严重肝外伤救治中至关重要。

    随着工具的快速,创伤性肝破裂发生率有明显增高趋势,发生率往往超过脾破裂而跃居首位［1］。肝脏因其体积较大,质地脆,无论在胸腹部钝性伤或穿透伤中都容易受累。又因其血运丰富,结构和功能复杂,伤情往往较重,易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎,死亡率和并发症发生率都较高。现将我院2001年1月至2005年8月收治的171例外伤性肝破裂患者中,根据美国创伤外科协会制定的肝外伤标准［2］分为Ⅳ～Ⅵ级严重创伤性肝破裂48例的抢救情况报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组男41例,女7例;年龄14岁～68岁,平均37岁,以中青年为多。致伤原因:交通伤39例,高处坠落伤5例,纺织牵紧车辗轧伤4例,均为腹部闭合性损伤。合并伤:肋骨骨折17例,伴血气胸8例,脾破裂6例,膈肌破裂2例,胰腺损伤及血肿4例,结肠和十二指肠损伤各1例,胆囊及胆总管破裂2例,肾挫裂伤6例,颅脑损伤10例,腹部血管损伤及腹膜后血肿11例,四肢脊柱和骨盆骨折6例,进院时伴低血压和休克者28例。各类合并伤做相应处理。

　　1.2  诊断方法

　　根据病史、体征、创伤的严重程度在急诊室内及时开通呼吸通道和输液通道,快速纠正低血容量。本组48例在急诊室床旁均行B超检查,提示肝脏不同程度的严重损伤和腹腔内数量不等的积液。其中21例病情比较稳定时,进行CT、MRI、X线检查。CT、MRI检查示肝脏严重破裂和腹腔积液率为100%。X线提示右股骨上段骨折和右股骨转子间粉碎性骨折各2例,T12和L1压缩性骨折1例,骨盆骨折1例,同时发现膈下游离气体3例。本组48例在B超引导下行腹腔穿刺,均抽出不凝固性血液。

　　1.3  肝损伤分型与治疗方法 

　　本组Ⅳ型33例,Ⅴ型14例,Ⅵ型1例,均积极采取手术。其中单纯肝线缝合修补术+ZT医用胶、大网膜包裹止血27例,破裂肝脏清创后行单侧或左、右侧肝叶/段不规则性切除21例,同时伴有肝后下腔静脉破裂修补和第三肝门静脉缝扎处理8例、肝静脉损伤修补4例。在上述处理方法的基础上附加肝动脉结扎8例,肝周盐水纱布填塞压迫止血17例。在术中及时请各专科协助处理各种合并伤。手术过程中死亡9例。

　　2  结果

　　本组治愈39例(83.3%),死亡9例(16.7%)。在抢救手术过程中无法控制的大出血死亡6例,其中Ⅳ级1例,Ⅴ级5例;在术中长时间低血压的情况下强行做肝不规则性切除死亡3例,其中Ⅳ级1例,Ⅴ级2例。Ⅳ级占死亡的2/9,Ⅴ级占死亡的7/9。余39例中,5例发生胆瘘,1例发生肝脓肿,经多处置管引流和多次穿刺抽吸、抗炎及支持后痊愈出院。

　　3  讨论

　　严重创伤性肝破裂的早期诊断与伤情评估十分重要,对开放性肝破裂的诊断并不难,闭合性、复合性肝破裂早期诊断和伤情评估尤为重要,以伤情决定治疗方案是救治严重创伤性肝破裂成功的基础。

　　3.1  诊断与伤情评估 

　　严重创伤性肝破裂早期诊断比较困难,因为往往伴随着严重的多发伤,尤其合并颅脑损伤的患者,给采集病史和各种检查带来一定的困难。本组48例严重肝破裂根据外伤史和腹腔内出血的临床表现及体征,在急诊室快速开通呼吸和输液通道,尽快复苏维持血流动力学的稳定,同时在床边行B超检查,均提示肝脏有不同程度裂伤、腹腔内有不等量的积液,在B超定位下行腹腔穿刺均抽出不凝固性血液(占100%)。在病情较稳定的情况下行CT、MRI、X线等检查其中CT、MRI示21例肝破裂,其阳性率为100%。如果病情危重时没有条件行B超或CT检查,不必勉强检查求全,以免延误抢救时机。1989年美国创伤外科协会制定了肝外伤标准化分级,共分6级,此方法已被公认为肝外伤程度分级的可靠依据［2］。本组48例在抢救过程中死亡9例,其中Ⅳ级死亡占3/9,Ⅴ级死亡占6/9,符合有关报道肝创伤的分级严重程度与死亡率成正比［2］。

　　3.2  肝严重创伤的急救方法 

　　术前积极的复苏急救在肝外伤救治中至关重要［3］。入院时血流动力学不稳定者有较高的死亡率,从医师接诊患者后,即刻快速开通呼吸和输液通道,尽快复苏和纠正血流动力学,缩短术前准备时间。本组根据肝外伤分级程度和临床表现,判断伤势轻重。伤势较轻Ⅰ～Ⅲ级循环稳定的闭合性肝裂伤,非手术治疗成功率达94%～96%［4］。但本组48例确诊为Ⅳ～Ⅵ级的严重肝破裂均采取剖腹抢救,首先,术前尽快地输液输血纠正低血容量并进行术前准备工作,然后采取以下急救方法:第一，术中尽快用回收自体血,探查肝破裂和其他脏器损伤情况的同时,先用手临时控制较大的出血或用纱布在肝周压迫止血。减少出血量维持血循环是决定肝破裂修复成功的最关键因素之一。第二，严重肝创伤的手术控制出血应力求简单有效:单一较深较长裂口、肝星形裂伤或多处裂伤在能修补的情况下应尽可能采取修补术,结扎或缝扎血管和明显出血点,切除失活的肝组织,用等渗盐水冲净破碎的肝组织后用可吸收、无损伤的肝线缝合,要求创缘对合严密,然后用ZT医用胶喷在缝合处,再将大网膜包裹黏附,既达到止血目的,又减少肝内血肿和感染的机会。肝实质挫裂伤十分破碎、肝实质断离及缺血时,采取简单的修整或切除肝组织加合理处理。本组3例患者腹腔内出血量达4 000 ml以上(不包括术中继续出血量),在血流动力学极不稳定的情况下强行做肝不规则切除,结果出血过多导致呼吸、心跳停止而死亡。血管破裂采用无损伤不吸收线修补,血管损伤严重先控制肝门部或肝动脉结扎,再设法修补血管。肝周堵塞技术曾一度被废除,随着广谱抗生素的应用及围手术期处理技术的进步,肝周填塞法重新受到重视［5,6］,适用于肝破裂缝合、不规则肝切除术和肝动脉结扎后继续渗血不止、肝破裂及肝腹膜后血肿广泛渗血、凝血功能不全等。本组17例在采取上述抢救措施后继续大量渗血,肝周用盐水纱布堵塞压迫止血,均获得成功。但应注意以下几点:肝周盐水纱布的压迫力要求均匀有效,并注意下腔静脉的正常回流,否则影响循环系统,也要注意周围空腔脏器梗阻和缺血坏死;术后联合应用广谱抗生素以防止感染;盐水纱布压迫时间一般为6 d～10 d,取纱布时要求生命体征稳定、出凝血时间正常,取盐水纱布可分次进行,以免再次出血。本组48例严重肝破裂经积极抢救治愈39例(83.3%),死亡9例(16.7%)。9例患者均在手术抢救过程中,因伤势严重、失血过多而死亡。

　　文献：

　　［1］赵青川,李开棠,会田池.肝外伤治疗进展［J］.中华创伤杂志,1995,11:253255.

　　［2］吴孟超.肝脏外［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社,2000：502503.

　　［3］胡德扬,任培土.137例肝外伤治疗分析［J］.中华创伤杂志,2003,8:496497.

　　［4］Karen JB,Christine MD,Christine JO,et al.Trends in the management of hepatic injury［Ｊ］.Am Surg,1997,174:674675．

　　［5］Reed RL,Merrell RC,Meyers WC,et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma［Ｊ］.Am Surg,1997,174:674675.

　　［6］Ferguson CM.Hepatic packing in major hepatic trauma［Ｊ］.Arch Surg,1989,124:508509