重症颅脑损伤患者专科护理体会

【关键词】  颅脑损伤

　　［关键词］ 颅脑损伤
　　　　   

　　重症颅脑损伤患者病情危重、复杂、多变。要求观察病情全面（不能顾此失彼）、连续（不任意间断）；判断及时、准确。自2003年1月至2005年1月我科共收治危重及术后病人105例，通过监测，使并发症的发生率大大降低，提高了手术及抢救成功率。现将护理体会如下。

　　1  临床资料

　　神经外科危重及术后病人共105例，其中男82例，女23例；年龄18岁~67岁。疾病种类：颅脑外伤67例、脑出血22例、颅内肿瘤16例。

　　2  护理体会

　　2.1  严密观察病情变化 

　　对危重患者护理质量的高低首先与观察能力有关。护士必须时刻根据患者病情和生命体征及时分析判断变化原因，迅速作出相应处理。

　　2.1.1  意识情况 

　　可以通过对话、呼唤和疼痛刺激判断患者的意识程度、精神状况及辩识力、记忆力、力和抽象思维能力，但是神经外科手术绝大多数采用全身麻醉，术后常常应用冬眠疗法，因此，要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。

　　2.1.2  瞳孔的变化 

　　单侧瞳孔中度散大，对光反应减弱，并逐渐到单侧瞳孔散大，对光反射消失，同时多伴有上睑下垂和眼球运动障碍，提示颞叶沟回疝，压迫同侧动眼神经；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定，昏迷程度加深，急性高颅压晚期；双侧瞳孔大小多变，反复无常，多见于脑干周围的贫血、水肿、损伤；单眼或双眼瞳孔缩小，对光反射减弱，是由于脑疝早期，一侧或双侧动眼神经受刺激；自发性动眼神经损伤，瞳孔散大在受伤时已出现，无进行性恶化。

　　2.1.3  生命体征 

　　BP、P、R可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变。在脑损伤的情况下，血压升高常提示颅内高压，多见于脑水肿颅内出血。血压下降则常提示循环功能不良。对于血压过高或过低的患者，必须连续细致的监测，一般每15 min~30 min测量一次，连续8 h，平稳后改为1 h/次；脉搏慢而有力常见于颅内压增高，脉搏细快常见于有效血容量不足。呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受损。术后病人体温会有所升高，但一般低于38 ℃，术后1 d~2 d恢复正常，不需特殊处理。若术后早期出现高热则提示中枢性高热，应给予物理降温及冬眠降温；如伴有WBC升高，则可能为感染性高热，除了降温还应抗感染治疗。若双侧瞳孔不等大等圆且伴有“2慢1高”（呼吸慢、脉搏慢、血压高）则提示可能发生脑疝。早期发现、及时处理以挽救患者的生命。另外为降低脑代谢，减少脑耗氧量，多采用镇静治疗，用药前后生命体征的观察也十分重要。

　　2.1.4  血氧饱和度（SpO2）的监测 

　　脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑组织损伤的关键。充分给氧，减少呼吸无效腔和气道阻力，可改善脑缺氧，可使颅内压下降1 kPa~2 kPa。可根据不同血氧饱和度选择氧流量,使给氧达到最理想的效果。SpO2在96%左右,可间断吸氧或不吸氧;当SpO2在停止吸氧5 min后还能保持在90%时,可改为低流量吸氧;当SPO2低于85%时,应增加氧流量或持续大流量吸氧［1］。

　　2.2  体位护理 

　　是神经外科护理的重要环节。头部抬高30°是脑外伤患者的最佳体位（硬膜下血肿患者取头低脚高位），可降低颅内压约1 kPa，（其头、颈、胸在同一斜面时，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，改善脑循环代谢）。体位不当引起颅内压增高，呼吸不畅，造成脑缺氧。对脑外伤病人选择适当的头位和体位，使头部略高于心脏水平10°~30°角，对额部、颞部、顶部开颅的取正位或仰卧头偏向对侧，对颅后凹开颅的患者取侧卧位。

　　2.3  对骨窗张力的观察 

　　重型颅脑损伤患者进行去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位、变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显升高。观察骨窗张力是护理中重要的一环。术后每15 min~30 min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力，并注意其变化。如张力不变或降低，则患者病情好转。而张力逐渐升高，则可疑有迟发血肿发生［2］。

　　2.4  预防颅内压升高的护理

　　2.4.1  预防 

　　尽可能地预防病人采用摒气动作，应保持大便通畅，便秘者禁高压灌肠；指导病人翻身时行呼气动作,起床时可协助病人坐起,不要让病人自己用力起床;躁动者避免约束病人因挣扎而导致脑压增高;避免剧烈咳嗽。

　　2.4.2  避免血压上升 

　　按医嘱给予止痛剂以缓解病人因疼痛不适造成血压上升。做完气管内吸痰、胸部物理、翻身等活动后应测量其血压变化情况。适当限制水分摄入，但应用利尿药物时,防止病人脱水。

　　2.4.3  头部护理 

　　翻身时头部翻动不可过剧,以防引起脑移位形成脑疝,压迫脑干而致突然死亡,故头部只能卧于健侧或平卧。

　　2.5  脑室引流袋悬挂于床头 

　　引流管最高点距离侧脑室的距离为10 cm~15 cm，以维持正常的颅内压。引流早期要特别注意引流速度不宜过快，以免扩大的脑室骤然引流出大量脑脊液后塌陷，以致硬膜下或硬膜外血肿,每日引流量不宜超过500 ml。如为残腔引流袋固定要低于头部。

　　2.6  低温疗法的护理 

　　降低肌体温度特别是脑温，可降低脑代谢和脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力，降低脑对损伤的炎症反应，减少水肿形成和保护酶系统。一般是体温降低1 ℃，脑代谢下降6.7%，颅内压降低5.5%［3］。

　　2.6.1  降温 

　　头部降温可用冰帽、冰袋；体表降温可将冰袋置于体表大血管处；体内降温可用冰水灌肠或冷水洗胃。要求早：争取在脑水肿高峰到达之前实施。低：适度低温，即头部温度28 ℃，肛温30 ℃~32 ℃。长：低温维持时间长，须至病情稳定、神经功能开始恢复，出现听觉反应为止。一般3 d~5 d。稳：降温过程平稳，不能忽高忽低。缓：复温要缓慢，逐渐恢复，不宜过快。应保持24 h体温上升1 ℃~2 ℃为宜。

　　3  讨论

　　ICU有利于危重病人的集中管理及术后护理,有助于护士及时发现病情变化，为抢救赢得了时间;优化了护理措施,护理重点突出,减少了护理并发症；便于实行消毒隔离制度，降低了院内感染的发生率。由于颅脑损伤危重病员多，病变复杂，常合并其他脏器疾病,因此，除需按神经外科常规护理外，还应懂得其他专科方面的知识，这就要求护士有较高的素质、较全面的医学护理知识和较强的护理技能。

　　：

　　［1］张玉莲.血氧饱和度监护在气管切开病人护理中的应用［J］.中华护理杂志，1997，2（32）：112.

　　［2］张雪莹.外伤性迟发性血肿早期临床征象的观察与护理［J］.护士进修杂志，2003，5（18）：449.

　　［3］彭刚艺.急重症护［M］.北京：人民军医出版社，2001：4178.