早期胃肠穿孔中CT诊断的研究
【关键词】 胃肠穿孔
［关键词］胃肠穿孔；体层摄影术；X线机
［摘 要］ 目的：探讨早期胃肠穿孔的CT表现及诊断价值。方法：回顾性分析7例成人早期胃肠穿孔的CT表现。结果：7例中胃穿孔2例，十二指肠球部穿孔3例，外伤性胃、十二指肠降部撕裂伤各1例。CT表现剑突下隐窝积气、小网膜囊区积气、腹壁下隐窝积气、腹腔积液。结论：CT对早期胃肠穿孔的诊断有重要的临床意义。
Study of Diagnosing Early Gastrointestinal Perforation in CT
Abstract：Objective To study CT finding and diagnostic value in early gastrointestinal perforation（GP）．Methods Retrospect study of CT maging of 7 adult patients with GP.Results In all 7 cases，gastric perforation occurred in 2 cases，duodenal perforation in 3，and gastric and traumatic duodenal avulsion each in 1．CT findings of GP included gas accumulation under the recess of xiphoid，gas accumulation in the area of lesser omentum，gas accumulation under the recess of peritoneal cavity，and seroperitoneum.Conclusion CT had important clinical value in the diagnosis of early GP.
Key words：Intestinal perforation；Tomography；Xray computed
急性胃肠穿孔首选的检查方法是腹部平片，但对少量腹腔内游离气体常难以发现［1］。由于胃肠道穿孔CT诊断国内很少，CT专著亦均未涉及，多数影像科医生对其CT表现缺乏认识［2］。本文分析了7例早期胃肠穿孔的CT图像，结合有关文献探讨其CT表现及诊断价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
7例经CT检查诊断为胃肠穿孔的患者中,男5例，女2例；年龄18岁~60岁，平均38.2岁。7例均行腹部CT平扫及5例行站立位腹部X线平片检查(2例因病情关系，无法站立或坐而没做腹部立位片)。4例既往有胃、十二指肠溃疡病史，1例关节炎而长期服用止痛药物，2例有明显腹部外伤史。5例表现为突发上腹部疼痛、腹肌紧张，2例外伤患者表现为全腹部压痛。所有病例均经手术证实。
1.2 检查方法
使用岛津SCT―7000TC机，患者仰卧位，扫描范围从膈肌连续扫描至骼前上棘，未行增强扫描及口服水溶性碘对比剂。X线机为GE 500 mA TXⅢ型。
2 结果
2.1 胃穿孔
2例，CT表现为剑突下隐窝气体密度影，其中1例同时见左肝上间隙呈少量液性低密度影（见图1，图2）,1例见双肾多发结石。均同时行腹部站立平片检查，显示有膈下游离气体，手术证实为胃后壁穿孔。
2.2 十二指肠球部穿孔
3例，其中2例表现为剑突下隐窝气体密度影，1例表现为小网膜囊区气体密度影，同时表现为肝硬化及少量腹水。3例CT均同时表现为右肝上间隙及肝肾隐窝见少量液性低密度影，其中1例患者腹痛1 h先摄站立位腹部平片，未见游离气体，即行CT扫描发现腹腔剑突下隐窝极少量圆点状低于脂肪密度的游离气体影；9 h后，再次摄站立位腹部平片，仍未见膈下游离气体，手术证实为十二指肠球部前壁绿豆大穿孔且该孔被食物堵塞，1例因患严重关节炎且较虚弱而无法行腹部立位片检查，手术证实为十二指肠球部前壁黄豆大穿孔。
2.3 外伤性胃、十二指肠撕裂伤
各1例。其中十二指肠撕裂伤者于外伤45 min后CT平扫表现为剑突下隐窝见气体密度影，右肝上间隙同时见少量液性密度影，同时合并脾破裂、双肾挫裂伤；120 min后X线检查未发现膈下游离气体。胃撕裂伤患者因双侧股骨粉碎性骨折而无法做腹部立位片检查，于伤后50 min直接行CT平扫，其表现为：见左右肝上间隙、小网膜囊区、腹壁下隐窝气体密度影，右肝上间隙同时见少量液性密度影，中下腹部的小肠之间散在片状软组织样密度影，肠环边缘模糊；手术见胃裂伤长约8 cm，空回肠、小肠系膜及大网膜广泛挫伤。
3 讨论
3.1 关于剑突下隐窝
20世纪80年代以来，部分腹部放射解剖学家在肯定Meyer所提出的腹膜后间隙存在着肾旁前、肾旁后及肾周间隙这一框架性解剖概念的基础上，进行了深入研究。对Meyer提出的解剖概念进行了丰富和修正，但是，迄今仍存在着一部分尚待澄清和探索的问题，尚需更深入地进行研究［3］。有学者所认定的剑突下隐窝是指右三角韧带与镰状韧带之间间隙（右肝上间隙），以及铸状韧带与左三角韧带之间间隙（左肝上间隙）、肝脏正中前方上腹壁下侧隐窝的总称，此前笔者未见有关文献报道，此概念因此隐窝处于剑突下后方，故命名为剑突下隐窝，当胃肠道（特别是胃、十二指肠前壁）发生穿孔，气体总是顺着网膜囊及韧带上逸，首先集聚此处［1］。本组7例中CT扫描均发现此处有气体，因此对疑有腹腔脏器穿孔者，应仔细观察此隐窝。正常情况下，此隐窝为密度均匀的脂肪组织，CT值约为-50 Hu~-100 Hu, CT能够清晰地显示剑突下隐窝的解剖结构），当胃肠穿孔时，CT能发现此处极少量的明显低于脂肪密度的游离气体影（CT值约-500 Hu~-1 000 Hu）［1］。
3.2 CT检查的优点
CT明显优于B超及X线，能使腹腔内脏器及其周围组织清晰显示，CT的优点还在于对一般的疾病能作出定位、定性诊断，特别是对胃后壁穿孔，CT明显优于其他影像学检查［4］。急性胃肠穿孔首选的检查方法是站立位腹部平片，但对少量游离气体往往难以显示［1］。从本组结果来看，CT检查较腹部平片检查有明显优越性:第一，能提高确诊率：本组7例胃肠穿孔中，CT均发现腹腔内游离气体，5例X线检查仅3例发现隔下游离气体，CT明显优于X线检查；第二，CT可以了解周围脏器及腹腔积液的情况：本组7例中，CT发现肝硬化腹水1例，腹腔少量积液7例，双肾结石1例，合并脾破裂及双肾挫裂伤1例，合并空回肠、小肠系膜及大网膜广泛挫伤1例。因此CT可发现腹腔内各脏器更多的信息，为临床提供更全面、更准确的诊断依据；第三，根据CT表现发现气体所在部位可初步判断穿孔部位［6］，本组病例中，CT发现小网膜囊区游离气体1例，初步考虑为胃后壁穿孔所致，经手术结果证实；第四，对于因病情关系而无法行立位检查的，CT能早、快、准确地判断腹腔内有否游离气体及多少，为外科确诊胃肠穿孔及损伤可提供早期诊断的重要依据，对病人早，减少对患者行其他的重复检查、重复浪费，减轻患者的疾苦，挽救了生命，减少因漏、误诊或延缓治疗所致的医疗纠纷。CT检查较B超亦有优越性。当进入腹腔内气体很少时易致漏诊，当腹内游离气体较少时或较多时都要改变病人体位检查减少漏诊［5］。
3.3 游离气体优先积聚部位的讨论
曾有作者提出体形肥胖患者发生急性胃肠穿孔时，气体优先积聚在下腹部腹壁下侧隐窝［7］。本组病例中有2例体形肥胖患者，表现剑突下隐窝积气外，腹壁下侧隐窝未见游离气体影。笔者认为，体形胖瘦对游离气体的优先积聚部位不造成影响，与所提观点相同［1］。腹腔积液对游离气体的优先积聚部位有一定影响。当患者大量腹腔积液，游离气体多优先积聚在腹壁下隐窝，考虑为患者仰卧位CT扫描时，液体对气体的推移所致，而腹腔少或无积液，气体多优先积聚于剑突下隐窝内的右、左肝上间隙［1］。本组病例中1例大量腹腔积液患者，气体优先积聚在上腹部腹壁下隐窝。
3.4 鉴别诊断及其注意事项
腹腔内游离气体大多为胃肠穿孔或损伤所致，但需与下列情况鉴别：女性生殖道与腹腔沟通，在一定条件下如阴道冲洗，产前胸膝位锻炼，腹内压改变等可使外界气体由女性生殖道进入腹腔；腹膜腔产气杆菌的感染，如产气夹膜杆菌感染；先天性胃肠道结构异常，如肠憩室破裂，肠道气囊肿破裂；医源性因素，因诊断或治疗所需而进行人工气腹，剖腹产术后，输卵管扩张术［7］，尿潴留膀胱造瘘误伤腹腔，腹腔穿刺术等；下胸部局限性少量气胸很易误认为剑突下隐窝积气，但仔细观察其与周围脏器和上下层面的关系及患者的临床症状体征可区别。所以，当发现剑突下隐窝积气时，要详细询问患者病史。另外剑突下隐窝游离气体的显示一定要采取合适的窗宽和窗位［8］（一般采取宽的窗宽，500 Hu~1 000 Hu；适当的低窗位，-60 Hu～-100 Hu）［1］，如图2。
4 结论
对于临床高度怀疑胃肠道穿孔而腹部立位片阴性或因病情关系不能做腹部立位片检查的,宜做中上腹部CT平扫,若发现剑突下隐窝积气,可确诊,为临床确诊胃肠道穿孔及损伤提供早期诊断的重要依据。
文献：
［1］王荣华，张勇刚，陈军，等.剑突下隐窝积气在早期胃肠穿孔的CT诊断价值［J］.中华放射学杂志，2004，38(7)：759761.
［2］郎兆会，李伟，刘君凤，等.无典型临床表现胃肠穿孔的CT诊断［J］.临床医学影像杂志，2001，12(4)：290.
［3］阂鹏秋．腹膜后间隙疾病的影像诊断――一个曾长期被疏忽甚至被遗忘的角落［J］．中华放射学杂志，2002，36（8）：871872.
［4］裘法祖．外［M］．第4版．北京：人民卫生出版社，1995：432.
［5］胡福长．B超诊断胃肠穿孔45例分析［J］.四川医学，2001，22（11）：1058.
［6］陈自谦，杨斌，李苏建．急腹症CT和超声诊断［M］．上海：第二军医大学出版社，1999：175179.
［7］李果珍．临床CT诊断［M］．北京：中国科学技术出版社，1994：539.
［8］周康荣．腹部CT［M］.上海：上海医科大学出版社，1993：231235.
