肺硬化性血管瘤的临床病理特点

                    作者：杨国仪，夏钰弘，洪建刚，虞敏红

【关键词】  硬化性血管瘤

　　［关键词］ 肺；硬化性血管瘤；临床病；免疫组织化学；TTF1

　　［摘  要］ 目的：探讨肺硬化性血管瘤的临床病理特点及组织来源。方法：对4例肺硬化性血管瘤进行临床病理、免疫组化研究。结果：肺硬化性血管瘤由实性片块区、乳头区、血管瘤样区及硬化区组成。被覆乳头表面、实性区裂隙及血管样腔面的立方细胞；实性区及乳头轴心为形态一致的圆形、多边形胞浆浅染细胞。免疫组化示：两种细胞均表达TTF1，立方细胞表达CK、EMA；而浅染圆形细胞弥漫表达Vimentin、ER、PR，部分表达NSE和Syn。结论：肺硬化性血管瘤可能起源于肺泡Ⅱ型细胞或呼吸道的原始的多潜能干细胞。ER、PR的高表达可能与女性的高发病率密切相关。

　　　　Clinicopathological Characteristics of Sclerosing Hemangioma of the Lung

　　Abstract：Objective To study the clinicopathological characteristics and histogenesis of sclerosing hemangioma of the lung (SHL).Methods Four cases　of SHL were investigeted by light microscopy and immunohistochemistry.Results The tumor showed a mixture of the following four histological patterns,solid,papillary,hemangiomalike and sclerotic.Cuboidal cells covered the papillary projections and cleftslide spaces in solid areas whereas solid areas and the stalk of papillary projections were composed of uniform,round or polygonal pale cells.Immunohistochemistry staining revealed that the surface of the cuboidal cells expressed TTF1，CK,EMA,and the round 、pale cells expressed TTF1，vimentin,ER and PR，some NSE，Syn.Conclusion SHL may originate from the pulmonary alveolarⅡ cell or primitive respiratory　multipotent stem cell.Expression of ER,PR correlates with predisposition of this tumor to women.

　　Key words：Lung；Sclerosing hemangioma；Clinicopathology；Immunohistochemistry；TTF1

    肺硬化性血管瘤（Sclerosing hemagioma of the lung SHL），是肺内少见的一种良性肿瘤，在临床病理诊断中极易与炎性假瘤、肺泡细胞癌及类癌等混淆。本研究对4例SHL进行了光镜观察及免疫组化研究，进一步探讨其临床病理形态特征。

　　1  材料与方法

　　1.1  临床资料 

　　4例均为女性，年龄44岁~56岁，平均为49.25岁。临床症状：2例表现为咳嗽，痰中带血和胸痛等。2例在体检时发现。

　　1.2  材料 

　　收集无锡市第五人民病理科2000年1月至2004年12月SHL4例，标本经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋及HE染色。

　　1．3  免疫组化检测 

　　SP法，所用抗体为：甲状腺转录因子1（TTF1，8G7G3/1）、Ckpan(AE1/AE3)、EMA（GP1.4）、Vim （V9）、ER（6F11）、PR（1A6），PCNA(PC10)均为美国Neu Markers公司产品，购自福州迈新生物技术开发有限公司。

　　2  结果

　　2.1  影像学检查 

　　X线及CT检查提示肿块为圆形或类圆形致密阴影，位于肺叶周边部，其中左肺上叶2例，右肺上叶1例，右肺下叶1例。

　　2．2  病理检查 

　　大体：肿块位于肺周边，直径在1.5 cm~3.0 cm，境界清楚，切面呈灰白色、灰红色，部分见出血或囊性变。镜检：瘤组织是由实性片块区、乳头区、血管瘤样区及硬化区按不同比例组成。SHL内的细胞成分有两种，一种细胞立方型，胞浆嗜酸性，核小而深染。被覆乳头表面、衬覆于实性区裂隙及血管样腔面；另一种为圆形或多边形细胞，形态一致，胞浆丰富浅染，界限不清，胞质淡染或淡嗜酸性，核呈圆形或卵圆形，可见小核仁，核分裂罕见。此型细胞弥漫增生形成实性区或挤压并突入细支气管及肺泡腔内形成乳头状结构。此外还可见到含铁血黄素、胆固醇裂隙，慢性炎细胞，泡沫细胞和钙化等成分。

　　2．3  免疫表型 

　　两种细胞均表达TTF1、PCNA，立方细胞表达CK、EMA；圆形细胞弥漫表达Vimentin及ER、PR，部分细胞可表达NSE、Syn。

　　3  讨论

　　SHL多发生于中青年女性，临床少见，由Liebow和Hubbel于1956年首次报道并予以命名，此后国内外相继有许多病例报道。虽然已证实此瘤并非是血管源性，但WHO肺肿瘤分类中至今仍沿用此名称。国内外许多学者做了大量研究。国内武彦等［1］认为SHL是非特异性炎症所致的瘤样增生性病变，属于肺炎性假瘤的特殊亚型。也有个别报道认为SHL是一种肉芽肿性炎。WHO（1999）肺肿瘤的新分类中，把SHL列为混杂性肿瘤，系真性肿瘤。关于此瘤的组织发生、分化及生物学行为仍有不同看法。究竟是起源于内皮、间皮、上皮、还是神经内分泌细胞，说法不一，其中支持上皮及神经内分泌起源的学者占大多数［2，3］。近年来的研究表明，其来源可能是肺泡Ⅱ型细胞或呼吸道的原始的多潜能干细胞［4，5］，我们的研究发现，两种细胞均表达TTF1，立方细胞表达CK，EMA，而圆形细胞多表达Vim等，与报道结果一致［4，5］。提示肿瘤可能来源于肺泡Ⅱ型细胞或呼吸道的原始的多潜能干细胞。

　　关于立方细胞与圆形细胞的关系，以往有学者认为圆形细胞是真正的肿瘤，立方细胞则是残存或增生的肺泡上皮，但近来国内外一些学者通过研究表明，立方细胞和圆形细胞可能均为肿瘤细胞，只是处于不同分化阶段［5，6］。本病的诊断与鉴别诊断 SHL须与许多疾病相鉴别，其典型的组织学特点在鉴别诊断中起主要作用，免疫表型特点可起到辅助鉴别作用。一般要结合临床X线及病理组织学特征对其确切诊断有重要意义。X线多表现为圆形、卵圆形、密度均匀的结节影，边缘光滑，其内少有钙化灶，一般无肺门及纵隔淋巴结肿大。因SHL缺乏特征性临床表现，术前确诊极为困难，最后确诊往往有赖于术后病理。因此对有胸痛、咯血等症状疑为肺癌的病例建议做冰冻切片检查，争取术中确诊，以缩小手术范围保留有功能的肺组织。组织学上应与以下疾病鉴别，炎性假瘤：以往将硬化性血管瘤称为“假乳头状瘤型”和“血管瘤型”炎性假瘤，但其瘤细胞成分单一，除肥大细胞外少有其他炎细胞；而炎性假瘤主要特征为细胞成分复杂，可见多种炎性细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞、组织细胞为主；乳头状腺瘤：甚少见，发生于老年人，且位于肺周边部。肿瘤体积较小。肿瘤主要由Ⅱ型肺泡细胞增生形成的乳头状结构组成，其表面被覆大小、形状均一的立方或柱状上皮，乳头轴心为纤维血管间质；而SHL乳头粗大，轴心多为浅染的瘤细胞构成的实性区；在不典型的病例中EMA及Vim染色可勾出SHL间质内的肿瘤细胞，可帮助诊断；类癌：瘤组织结构不同，SHL瘤细胞弥漫，在肺间质内生长，常存在有肺泡结构的裂隙或腔隙；而类癌则无。SHL细胞大小一致无异型及核分裂；而部分类癌细胞异型明显。乳头状类癌乳头细小，表面被覆瘤细胞，乳头间质为纤维血管。与预后 一般采用肿物剔除、楔形或肺段切除，预后良好，本组术后无一例复发。SHL细胞大小一致，核分裂象极少见，因此目前大多数学者认为属于良性肿瘤，但也有文献报道，个别病例可有肺门淋巴结转移及不典型增生或侵犯、破坏细支气管，并有学者发现肿瘤细胞表达cmyc及P53突变均高于对照的淋巴细胞，认为硬化性血管瘤是低度恶性肿瘤。本组肿瘤PCNA染色在两种细胞均呈强阳性表达，与之对照的瘤旁正常细支气管黏膜上皮及肺泡上皮呈阴性，反映了SHL的瘤细胞增殖活性加快，因此建议对SHL患者特别是细胞有异型增生者要多取材以除外小的恶性病灶，并注意随访观察。此外免疫组织化ER、PR的高表达，提示与该肿瘤好发于女性密切相关，这为临床尝试内分泌治疗提供了一条新思路。

　　文献：

　　［1］武彦，廖松林，战学梅，等.29例肺硬化性血管瘤的组织学及免疫组化研究［J］.临床与实验病杂志,1997,13:232234.

　　［2］Xu HM,Li WH， Hou N,et al.Neuroendocrine differentiation in 32 cases of socalls of sclerosing hemangioma of the lung:identified by immunohistochemical and ultrastructural study［Ｊ］.Am J Surg Pathol,1997,21(19):10131022.

　　［3］罗洪英，王海成，曾庆富，等.肺硬化性血管瘤的组织起源和组织成分的探讨［J］.临床与实验病理学杂志,2003,19(2):165167．

　　［4］Chan AC,Chan JK. Pulmonary sclerosing hemangioma consistently expresses thyroid transcription factor1 (TTF1)［Ｊ］.Am J Surg Pathol,2000,24:15311536.

　　［5］张建强，周晓军，孟奎，等．肺硬化性血管瘤组织中甲状腺转录因子1的表达及其组织起源的探讨［J］.中华病理学杂志，2002，31：4245.

　　［6］Devouassoux SM,Hayashi T,Linnoila RI,et al.A clinicopathologic study of 100 cases of pulmonary sclerosing hemangioma with immunohistochemical studies［Ｊ］.Am J Surg Pathol,2000,24:906916.