分割法ESWL治疗肾铸型结石91例分析
作者：周子和，刘国庆，李国权
【关键词】 铸型结石
［关键词］肾；铸型结石； ESWL；
［摘 要］ 目的:ESWL治疗肾铸型结石的经验。方法：对91例（100枚）阳性肾铸型结石患者,全部使用德国Dornier Compact Delta电磁体外震波碎石机高能量分割、低能量粉碎的ESWL方法进行治疗，对结石直径大于4.5 cm的患者部分加置双Ｊ管。结果：首次定范围切割成功86%，经4次～6次治疗，结石排净率为96%，肾下极残余结石3例，改为开放手术取石1例，输尿管石街形成19例。结论：分割法ESWL可以有效地治疗肾铸型结石。
Staghorn Calculus Treat Experience with Dissection Mode of ESWL Aalysis of 91 Cases
Abstract：Objective To summarize result of ESWL treatment staghorn calculus.Methods 91 cases(100 pieces)staghorn calculi treat with dissection mode of ESWL monotherapy by Dornier Compact Delta electromagnetism extracorporeal shockwave lithotripter.At first with high energy divide staghorn calculus in ureteropelvic junction,then with less energyto strike small stone fragments to porphyrization.Patients with stone size exceed 45mm to be inserted double “J” tube selectively.Results Stonebe dissectedselectively first time in 86 pieces (86%).Through 4 to 6 times treatment,Stone was clear in 96 pieces (96%)and small residual stone fragments was noted in 3 pieces (3%).The formation of stone street in the ureter in 19 cases(19%).one case change to operation because residual stone fragments too large.Conclusion ESWL monotherapy for staghorn calculi is the efficacious and successful treatment in the selected patients with normal excretory function of the affected kidneys.
Key words：Kidney;Staghorn calculus;ESWL;Treatment
在尿路结石的诸多治疗方法中，ESWL是首选方法之一。现将我院自2001年1月至2005年5月使用德国Dornier Compact Delta电磁体外震波碎石机治疗的91例（100枚）铸型结石分析、报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
91例患者中,男76例,女性15例,年龄在23岁～62岁之间,平均年龄43岁。均以反复发作的腰部疼痛及血尿就诊。
1.2 结石分布及大小
91例患者中，单侧结石82例,双侧结石9例,结石总个数100枚，全部患者均为阳性结石。结石直径D：2 cm～3.5 cm 37例，3.5 cm～4.5 cm 52例，4.5 cm～5.5 cm 7例，D大于5.5 cm 4例，最大直径约6.5 cm。
2 术前检查及准备
2.1 术前检查
2.1.1 患者均经B超、KUB、IVP、RUP等检查目的
确定结石的大小及位置；了解肾脏分泌功能及积水的程度；排除患侧输尿管梗阻性病变。
2.1.2 凝血象检查
排出凝血障碍性疾病。
2.1.3 肾功能及电解质检查
了解肾脏功能及血电解质情况。
2.1.4 血、尿及大便常规检查
排除全身感染性疾病的存在。
2.1.5 常规心电图检查
排除禁忌证。
2.2 术前准备
碎石治疗前常规静脉应用抗生素3 d～4 d；治疗前3 d全部素食，禁食肠道易产气食物；治疗当日适当饮水；治疗前15 min肌肉注射哌替啶75 mg加非那根25 mg；对结石直径D大于4.5 cm的患者选择性加置双Ｊ管。
3 治疗方法
3.1 定位
全部采用德国Dornier Compact Delta电磁体外震波碎石机X线定位系统进行交叉定位，治疗体位均取仰卧位。测定患者平静时的呼吸频率，以便制定治疗震波的频率和确定震波焦点的上限位置。震波焦点上限选择在首次需要切割的最高点，即结石自肾盂出口处向结石中心部位的2 cm以内。
3.2 能量及原则
初始能量选择4级~5级，震动1千次~2千次，频率为呼吸频率的3倍或者6倍。心率不齐者，则应用Dornier的心电触发技术在心电监视下进行治疗。待结石的计划切割区域碎裂后，改为3级~4级能量震动2千次~3千次。目的是解决肾盂出口梗阻。对同一部位的结石，在第3周~4周进行复震。复震采用低能量小焦点，部分结石因硬度较高，可再次使用4级能量震动。复震时先选择结石颗粒易于排出的部位。初次治疗结束后，密切随访，如出现石街，只要不在最初治疗部位，则立即对其进行相应部位的结石残渣进行粉碎。
4 结果
91例（100枚）铸型结石经ESWL能量切割法治疗后，碎石成功率100%，首次定范围切割成功86枚，占86%；破裂呈大块的为14例，占14%。4次治疗结石排净者48枚，5次治疗排净者26枚，6次治疗排净者22枚，3例因双肾铸型结石，肾分泌功能较差致一侧肾下盏结石未能完全排净。1例因结石太大（D=6.3 cm）且硬度高，治疗6次后残留碎块太多，改为手术治疗。出现石街者19例。全部患者经半年以上B超及X线检查随访，在结石残渣排尽的87例（96枚）中，结石排净时间为治疗结束的第5天至第22天。
5 讨论
尿路结石属复发率极高的一种常见病，ESWL已成为其首选治疗方法。但对肾铸型结石的治疗，ESWL仍然是一个棘手的问题，多数作者提倡分次治疗［1，2］。
ESWL治疗肾铸型结石首先从肾盂与输尿管移行开始轰击，这一观点是目前所公认的。铸型结石硬度最大的部分也在于此，但具体轰击的尺度目前无统一规范，笔者利用Dornier Compact Delta电磁体外震波碎石机对本组100枚铸型结石全部采用首次局部（2 cm以内）切割的分次治疗法，切割成功率86%。
震波能量的合理搭配是ESWL治疗肾铸型结石的另一重要要素：笔者全部采用的是先高后低法，即先用高能量击碎结石的肾盂出口部位，然后用低能量将局部的粗颗粒粉碎，效果极佳。本组100枚结石中，破碎率100%，排净率达96%，高于其他报道［3，4］。19例在治疗过程中有石街形成，约占19%，其出现率相对较低。对肾内较大结石在治疗前选择性地放置双J管［5］，可以减少石街形成的机会［6］，有利于保护肾脏的分泌功能,消除肾后性梗阻导致脓肾的可能。
震动频率的适当选择，有利于无效震动的次数，合理应用震动频率与呼吸频率的关系，明显减少无效震动次数，从而减少对肾脏的损害。
复震的时间间隔及部位的选择：同一部位和复震间隔时间最低不能少于两周。治疗部位均选择利于排泻的部位。复震尽量选择低能量，以减小对肾脏的损害。如有输尿管石街，则先解除梗阻，再行肾内结石的治疗。
对肾内残余结石的治疗，尽量采用低能量，能量的高低与结石碎粒的大小成正比，这样便于结石碎粒的排出。对肾下盏结石的排出，可以采用蛙式位，以加速残余残渣的排出。
文献：
［1］方玉华，靳凤烁.复杂性肾结石的ESWL治疗［J］.中华泌尿外科杂志，1991，12:439.
［2］陈兴发，卢乃会.复杂性肾结石的ESWL治疗［J］.泌尿外科杂志，1998,3(3):138.
［3］李洪端.ESWL治疗64例肾铸型结石的体会［J］.医师进修杂志，1999，2(22):53.
［4］朱光炜.微创技术治疗肾铸型结石100例报告［J］.右江民族医学院学报，2004，3:375.
［5］经浩,张禄荪.体外冲击波碎石［M］.上海:上海技术出版社,1992:94.
［6］吴阶平.泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,1993：647.
